朱 娛，田昆侖，吳 躍，藍(lán) 丹，陳向云，劉良明，李 濤 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第二研究室，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室，重慶 400042)

近期有研究表明，創(chuàng)傷是導(dǎo)致人類死亡除腫瘤、心血管疾病以外的主要原因［1-2］。其中創(chuàng)傷致死亡的主要原因包括失血性休克、顱腦創(chuàng)傷等，且顱腦創(chuàng)傷常伴隨著失血性休克［3-5］。也有研究表明，失血性休克合并顱腦創(chuàng)傷比單純的顱腦創(chuàng)傷死亡率更高［3］。有關(guān)失血休克后液體復(fù)蘇方案目前研究較多，也提出了非控出血性休克低壓、延遲復(fù)蘇等概念。有效的液體復(fù)蘇能夠恢復(fù)和維持全身和大腦循環(huán)，減少由于低血容量、低壓和組織缺氧引起的死亡［6］。本實驗室前期研究證實:對于單純的非控制性出血性休克，其理想的復(fù)蘇壓力為50～60 mmHg［7］，它可在維持組織基本灌流的同時減少出血量。基礎(chǔ)與臨床研究證實，單純的顱腦創(chuàng)傷，其液體的復(fù)蘇壓力應(yīng)維持平均動脈壓在90 mm-Hg以上，以保證充足的大腦血供。但對顱腦創(chuàng)傷合并非控制性失血性休克的理想復(fù)蘇壓力未見相關(guān)研究。為了探討顱腦創(chuàng)傷合并非控制性失血性休克止血前的理想復(fù)蘇壓力，我們通過建立顱腦創(chuàng)傷合并非控制性失血性休克大鼠模型，并在徹底止血前，觀察不同復(fù)蘇壓力 (50 mmHg、60 mmHg、70 mmHg、80 mmHg 和90 mmHg)對失血量、輸液量、血流動力學(xué)以及存活的影響。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

SD大鼠，雌雄不拘，體質(zhì)量220 g左右，由第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所實驗動物中心提供，實驗前禁食12 h，自由飲水。實驗當(dāng)天用濃度為30 mg/kg的戊巴比妥鈉腹腔麻醉大鼠，股動脈插管用于放血和監(jiān)測血壓，股靜脈用于輸液，右頸動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，包括左心室收縮壓(LVSP)、左心室壓力上升或下降的最大速率(±dp/dtmax)。為了預(yù)防凝血，從插管中注入500 U/kg的肝素鈉。

1.2 實驗方案

112只SD大鼠隨機分成7組，每組16只，分別為假手術(shù)組(Sham)、未治療組(No-T組)及不同復(fù)蘇血壓 50 mmHg、60 mmHg、70 mmHg、80 mmHg和90 mmHg組。實驗分為4 個階段，第1階段為制作模型，建立顱腦創(chuàng)傷合并非控制失血性休克模型，通過撞擊大鼠頭枕部(撞擊氣壓40～41 kPa)制成腦中度損傷模型，顱腦組織未見明顯出血點［8］，隨后通過剪斷脾臟的一個分支動脈制成非控制失血性休克模型［9］，讓血液自由流到腹腔中，大約20～30 min血壓降到40 mmHg為造模成功;第2階段為止血前復(fù)蘇階段，用乳酸林格氏液(Lactated Ringer’s，LR)和羥乙基淀粉(HES)2︰1進(jìn)行復(fù)蘇，將平均動脈血壓分別維持在 50 mmHg、60 mmHg、70 mmHg、80 mmHg 和90 mmHg1 h;第3階段為確定治療階段，徹底結(jié)扎止血后，用全血和LR 1︰2進(jìn)行復(fù)蘇，使血壓維持在90 mmHg以上，持續(xù)時間為2 h;第4階段為觀察階段，觀察失血量、輸液量、血流動力學(xué)指標(biāo)、腦含水量、腦血流量以及動物存活率的影響。

1.3 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 不同復(fù)蘇壓力對失血量的影響

與未治療組比較，不同目標(biāo)復(fù)蘇壓力均會明顯增加失血量，其中50 mmHg、60 mmHg、70 mmHg 組失血量分別是(61.5 ±5.2)%，(63.5 ±5.3)%，(70.2 ±5.9)%，比未治療組(42.4 ±3.7)%明顯增高，隨著復(fù)蘇壓力增高，失血量增加。80 mmHg和90 mmHg組的失血量分別為(96.5 ±7.9)% 和(108.65 ±8.9)%，比70 mmHg組失血量顯著增多(圖1)。

2.2 不同復(fù)蘇壓力對輸液量的影響

顱腦創(chuàng)傷合并非控制出血性休克止血前隨著目標(biāo)復(fù)蘇壓力的增加，所需要的液體量逐漸增加，50 mmHg、60 mmHg、70 mmHg組輸液量分別為(10.4 ±1.1)mL，(11.9 ±1.3)mL 和(14.9 ±1.5)mL。與70 mmHg組比較，80 mmHg和90 mmHg組的輸液量顯著增加，分別為(26.2 ±2.4)mL 和(39.3 ±3.4)mL(圖2)。止血后徹底復(fù)蘇階段液體輸注量各組間無顯著差異(數(shù)據(jù)未顯示)。

圖1 不同復(fù)蘇壓力失血量的變化

圖2 不同復(fù)蘇壓力輸液量的變化

2.3 不同復(fù)蘇壓力對動物存活的影響

顱腦創(chuàng)傷合并非控制出血性休克不進(jìn)行治療，超過一半的動物在4 h內(nèi)死亡，無動物存活時間超過12 h，其平均存活時間約5.65 h。較高的壓力復(fù)蘇(大于80 mmHg)對顱腦創(chuàng)傷合并非控制出血性休克動物的存活率無明顯影響，其中目標(biāo)壓力為80 mmHg時，其存活時間為 8.53 h，12 h 存活率為 18.75%(3/16)，而目標(biāo)壓力為90 mmHg時，其存活時間僅為3.62 h，無動物存活超過12 h。小于70 mmHg的目標(biāo)壓力復(fù)蘇可以延長動物的存活時間，50 mmHg、60 mmHg和70 mmHg存活時間分別為 10.7 h、10.88 h 和 11.3 h，存活率分 別為 50%(8/16)、37.5%(6/16)、43.75%(7/16)，圖3A、圖3B。

圖3 不同復(fù)蘇壓力對動物存活的影響

2.4 不同復(fù)蘇壓力對血流動力學(xué)的影響

不同復(fù)蘇壓力對血流動力學(xué)有明顯的影響，在休克末，血流動力學(xué)明顯降低，表現(xiàn)為LVSP和±dp/dtmax值降低(表1～4)。徹底止血前，復(fù)蘇壓力90 mmHg組需要大量的液體才能維持到90 mmHg，但是很快血壓就降到70 mmHg，徹底止血后，各組的血壓均能維持在90～110 mmHg，但是在觀察階段各組血壓有不同程度的降低。在第4階段，80 mmHg和90 mmHg組存活動物的血壓比50 mmHg、60 mmHg、70 mmHg組的血壓低。第2階段為徹底止血前的復(fù)蘇階段，第3階段為確定性治療階段，第4階段為觀察階段。

表1 不同復(fù)蘇壓力對MAP的影響(，mmHg)

表1 不同復(fù)蘇壓力對MAP的影響(，mmHg)

*:與假手術(shù)組比較，P ＜0.05，#:與假手術(shù)組比較，P ＜0.01

表2 不同復(fù)蘇壓力對LVSP的影響(，mmHg)

表2 不同復(fù)蘇壓力對LVSP的影響(，mmHg)

*:與假手術(shù)組比較，P ＜0.05，#:與假手術(shù)組比較，P ＜0.01;△:與未治療組比較，P ＜0.05。

表3 不同復(fù)蘇壓力對+dp/dt max的影響(，mmHg/s)

表3 不同復(fù)蘇壓力對+dp/dt max的影響(，mmHg/s)

*:與假手術(shù)組比較，P ＜0.05，#:與假手術(shù)組比較，P ＜0.01;△:與70 mmHg組比較，P ＜0.05

表4 不同復(fù)蘇壓力對－dp/dt max的影響(，mmHg/s)

表4 不同復(fù)蘇壓力對－dp/dt max的影響(，mmHg/s)

*:與假手術(shù)組比較，P ＜0.05;#:與假手術(shù)組比較，P ＜0.01;△:與70 mmHg組比較，P ＜0.05

2.5 不同復(fù)蘇壓力腦含水量和血流量的變化

腦含水量－顱腦創(chuàng)傷合并非控制出血性休克止血前隨著目標(biāo)復(fù)蘇壓力的增加，腦含水量逐漸增加，與假手術(shù)組比較，未治療組的腦含水量降低，70 mmHg組的腦含水量接近假手術(shù)組。80 mmHg和90 mmHg組腦含水量明顯增加，與50 mmHg、60 mmHg和70 mmHg組相比，腦含水量高，腦水腫加重(圖4A)。

腦血流量－顱腦創(chuàng)傷合并非控制失血性休克后，腦血流量下降。徹底止血前，隨著復(fù)蘇壓力增加腦血流量逐漸增加。徹底止血后，復(fù)蘇壓力達(dá)到50～70 mmHg，腦血流量可維持在較好水平，但80 mmHg和90 mmHg組的腦血流量反而降低，與70 mmHg比較明顯降低(圖4B)。

圖4 腦含水量和腦血流量的變化

3 討論

本研究觀察了不同復(fù)蘇壓力對顱腦創(chuàng)傷合并非控制失血性休克大鼠血流動力學(xué)和動物存活的影響以尋找其理想復(fù)蘇壓力。結(jié)果表明在徹底止血前進(jìn)行常壓復(fù)蘇降低動物的存活率，出現(xiàn)嚴(yán)重的血液稀釋、增加失血量、不能改善血流動力學(xué)參數(shù)，而且存在嚴(yán)重的腦水腫。與常壓復(fù)蘇組比較，允許性低壓復(fù)蘇能夠改善動物存活和血流動力學(xué)，腦水腫較輕。結(jié)果表明對于顱腦創(chuàng)傷合并非控制失血性休克大鼠，70 mmHg可能是改善動物存活和血流動力學(xué)最好的復(fù)蘇壓力，它在增加失血量不太多的情況下，增加腦灌注而不引起腦水腫。

顱腦損傷發(fā)生后由于血液的直接流失及創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)，炎性介質(zhì)釋放，毛細(xì)血管通透性增加，有效循環(huán)血容量下降導(dǎo)致低血容量性休克［10］。循環(huán)血量及心輸出量的下降不能保證腦血液灌注，致使腦組織缺血缺氧而加重其損傷，發(fā)生腦水腫甚至腦疝等一系列并發(fā)癥，可進(jìn)一步加重腦損傷，使患者病死率升高［11］。因此，積極有效的液體復(fù)蘇對顱腦創(chuàng)傷合并非控制失血性休克的治療非常關(guān)鍵。我們先前的研究表明允許性低壓復(fù)蘇(50 mmHg)是一個比較好的復(fù)蘇壓力，能夠減少非控制失血性休克模型的死亡率［12］，但是對于顱腦創(chuàng)傷合并非控制失血性休克大鼠，我們的研究發(fā)現(xiàn)70 mmHg可以降低動物的失血量，改善血流動力學(xué)參數(shù)，減輕腦水腫，提高動物的存活率。50 mm-Hg和60 mmHg復(fù)蘇不能保證有效的大腦灌注，同時也表明常壓(80 mmHg和90 mmHg)對顱腦創(chuàng)傷合并非控制失血性休克大鼠的復(fù)蘇效果不理想。

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