劉 念，李宗敏，陳星群 (.重慶市南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司總醫(yī)院特檢科，重慶 萬盛 40080;.重慶市武警總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 40006)

隨著乳腺疾病超聲檢查的普及和超聲儀器的不斷更新，越來越多且越來越小的乳腺腫塊被發(fā)現(xiàn)。超聲是乳腺疾病的重要檢查方法，但對乳頭區(qū)域(以乳頭為中心乳暈外1 cm圓周范圍內(nèi)區(qū)域)的乳腺病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確率卻相對較低，較易出現(xiàn)誤診與漏診的現(xiàn)象。由于乳頭區(qū)域的特殊結(jié)構(gòu)，該處病變是也各種影像學(xué)手段檢查的難點(diǎn)之一［1］。本文回顧性分析159例乳頭區(qū)域乳腺病變患者的超聲聲像圖資料，總結(jié)其聲像圖特點(diǎn)并評價(jià)超聲檢查在診斷中價(jià)值，現(xiàn)將相關(guān)體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年3月至2013年12月的住院患者159例，患者均為在我院行超聲檢查并經(jīng)病理證實(shí)(乳腺導(dǎo)管鏡、穿刺或手術(shù))或最終臨床確診的乳頭區(qū)域乳腺病變患者，所有患者均為女性，年齡24～78歲，平均(46.4±12.8)歲。

1.2 方法

儀器使用Siemens S2000超聲診斷儀，頻率為7～13MHZ。患者取仰臥位，充分暴露乳房，以乳頭為中心放射狀掃查乳腺，所有病變均從長軸和短軸兩個(gè)切面做連續(xù)性掃查。對所有病變均按灰階成像、彩色多普勒血流顯像(Color Doppler flow Imaging，CDFI)、彈性成像(Acoustic radiation force impulse，ARFI)的順序進(jìn)行檢查。病變觀察內(nèi)容包括:①灰階圖像，觀察乳腺導(dǎo)管有無擴(kuò)張，病變的大小形態(tài)、邊界輪廓、內(nèi)部回聲、后方有無衰減、有無鈣化。②CDFI，觀察病灶內(nèi)血流分布，頻譜多普勒檢測其流速與阻力指數(shù)。③彈性成像，對病灶二維彈性分布圖進(jìn)行分級分為1～5級(依據(jù) Tsukuba大學(xué)5分法彈性分級標(biāo)準(zhǔn)［2］)。統(tǒng)計(jì)并分析診斷結(jié)果，并將此結(jié)果與最終臨床確診結(jié)果進(jìn)行分析比較，計(jì)算出檢出率和診斷符合率。

2 結(jié)果

159例乳頭區(qū)域病變患者超聲檢查發(fā)現(xiàn):其中乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥73例;導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10例;導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生8例;纖維腺瘤16例;乳腺囊腫29例;軟纖維瘤3例;腺病10例;炎性病灶5例;乳頭濕疹樣癌(Paget病)1例;浸潤性導(dǎo)管癌4例。超聲檢出率100%，診斷符合率94.97%。各疾病超聲聲像圖表現(xiàn)如下:①乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，表現(xiàn)為單純的乳腺中央?yún)^(qū)導(dǎo)管輕度擴(kuò)張，管徑多在1～3 mm，管壁光滑，管腔為無回聲暗區(qū)(圖1a)，少數(shù)病例可見管腔周圍低回聲腫塊，極少數(shù)管腔明顯擴(kuò)張，內(nèi)徑為弱回聲，加壓探查后內(nèi)見弱回聲流動(dòng)。②導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，聲像圖表現(xiàn)為乳頭區(qū)域?qū)Ч軘U(kuò)張伴管內(nèi)實(shí)性中等偏低回聲，腫塊體積較小，形態(tài)多樣，邊界清楚，CDFI內(nèi)部可見樹枝狀血流信號。彈性成像多為3級左右(圖1b、c)。③導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生，聲像圖表現(xiàn)與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤類似，但CDFI內(nèi)部未探及明顯血流信號(圖1d)。④纖維腺瘤，聲像圖表現(xiàn)為類球形或卵圓形，少數(shù)呈分葉狀，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，有包膜，內(nèi)部回聲呈均勻弱回聲，因腫塊內(nèi)腺體和纖維間質(zhì)不同，腫塊回聲和均勻程度不同，后方回聲無明顯變化，或輕度后方回聲增強(qiáng)，可見側(cè)壁聲影;CDFI，小腫塊內(nèi)無血流顯示，2 cm腫塊通?？梢娤∈椟c(diǎn)狀血流信號，少數(shù)見較豐富的血流信號。彈性成像分級為3級左右(圖1e、f)。⑤乳腺囊腫，超聲表現(xiàn)為圓形或卵圓形無回聲區(qū)，邊界清楚，囊壁薄而光滑，后方回聲增強(qiáng)，側(cè)壁有聲影。CDFI內(nèi)部及壁上無明顯血流信號(圖1g)。⑥軟纖維瘤，乳頭表面的水滴樣皮贅，超聲為實(shí)性低回聲，內(nèi)部可見細(xì)線樣稍高回聲，無明顯血流信號。⑦腺病，超聲表現(xiàn)為類似于腺體組織的低回聲，邊界清楚，形態(tài)可為結(jié)節(jié)樣，也可為與腺體相平行的不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，無明顯包膜，CDFI內(nèi)部無明顯血流信號。彈性成像分級為2～3級。⑧炎癥病灶，表現(xiàn)為混合性或低回聲，形態(tài)多不規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)部液性區(qū)透聲差，部分探頭加壓可見波動(dòng)感。CDFI邊緣部與背部分隔部可見較豐富血流信號。彈性成像圖可見內(nèi)部呈高低不一斑斕狀，邊緣部硬度較高且超出病變范圍(圖1h、i、j)。⑨乳頭濕疹樣癌(Paget病)，導(dǎo)管內(nèi)癌，生長緩慢，癌細(xì)胞繼續(xù)擴(kuò)展及侵犯至乳頭皮膚，形成濕疹樣病變。超聲表現(xiàn)為乳頭見邊界不規(guī)則的低回聲區(qū)，內(nèi)部呈梯形線狀回聲，后方回聲衰減明顯。⑩浸潤性導(dǎo)管癌，聲像圖表現(xiàn)為不均勻的低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，輪廓可見成角、毛刺樣以及蟹足樣改變，內(nèi)部呈低回聲，可見沙礫樣強(qiáng)光點(diǎn)，病變后方回聲衰減，CDFI探及腫塊內(nèi)部及邊緣的滋養(yǎng)動(dòng)脈，為高速高阻力頻譜。彈性成像多為4～5級。部分伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1k、l)。

圖1 乳頭區(qū)域病變聲像圖

3 討論

超聲檢查目前已成為診斷乳腺病變的首選方法，然而乳頭區(qū)域病變的超聲檢查與診斷一直是臨床工作的難點(diǎn)之一。本組病例中，乳頭區(qū)域乳腺病變包括乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳頭狀瘤(導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、囊內(nèi)瘤)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生、纖維腺瘤、炎癥病灶、囊腫、乳頭狀導(dǎo)管癌、乳頭濕疹樣癌(Paget病)、浸潤性導(dǎo)管癌等。超聲檢查均能顯示，證明超聲對乳頭區(qū)域病變具有高敏感性。由于液性無回聲與實(shí)質(zhì)回聲間的差別較大，超聲能分辨內(nèi)徑小至1 mm的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)和直徑3 mm的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。超聲能清晰顯示病變與導(dǎo)管之間的關(guān)系，這對于導(dǎo)管結(jié)構(gòu)豐富的乳頭區(qū)域具有特殊意義。例如以乳頭溢液為主要表現(xiàn)的患者，超聲有助于鑒別是單純性導(dǎo)管擴(kuò)張還是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤所引起［3］。在本組病例中，超聲能有效鑒別乳頭區(qū)域病變的良惡性。以形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及鈣化等二維聲像圖特點(diǎn)與血流分布特點(diǎn)作為乳腺良惡性病變的鑒別點(diǎn)，已得到公認(rèn)［4］。需要指出的是，乳頭區(qū)域病變往往體積較小，表現(xiàn)不典型，此外部分肉芽腫性炎癥病灶和增生腺體呈現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)，二維聲像圖不易鑒別。彈性成像的引入，為鑒別診斷提供了新的指標(biāo):浸潤性導(dǎo)管癌的彈性多為4～5級，而良性病變彈性多為3級以下，這也大大提高了診斷信心［5］。此外，血流信號的分布方式也有助于確定病變的病理類型。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)血流信號呈樹枝狀表現(xiàn)，而乳頭狀增生則無明顯血流，這與何蕓等［6］的研究一致。纖維腺瘤血流信號分布較為均勻，還可見環(huán)繞血流;癌內(nèi)可見粗大扭曲的滋養(yǎng)血管，并可探及高速高阻的血流頻譜。但需要注意的是，血流信號的豐富程度對于良惡性的鑒別并無顯著作用。

乳頭區(qū)域檢查注意事項(xiàng):首先對于某些有乳頭內(nèi)陷的患者，要詢問病史，是先天內(nèi)陷還是患病引起，并注意內(nèi)陷的乳頭與腫塊的鑒別;對于乳頭區(qū)域的病灶顯示不理想時(shí)，可以用稍厚的耦合劑做聲窗;檢查前不要擠壓乳頭及周圍，有利于導(dǎo)管的顯示。超聲在乳管不擴(kuò)張情況下，難以顯示導(dǎo)管，但只要有乳頭溢液尤其是溢血，一定要仔細(xì)尋找乳頭和乳暈區(qū)有無擴(kuò)張導(dǎo)管，乳暈區(qū)腫塊是否與擴(kuò)張導(dǎo)管相同，如果擠壓乳暈旁腫塊乳頭溢血或溢液，則提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能。對于Paget病，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意患者通常有較長的乳頭瘙癢、糜爛病史，除全面掃查乳腺各個(gè)象限有無腫塊，重點(diǎn)應(yīng)檢查乳頭乳暈區(qū)，乳頭內(nèi)導(dǎo)管和乳暈下區(qū)域超聲需要采用多種掃查手法，因腫塊多體積較小，即使乳腺及中央?yún)^(qū)未見腫塊，也應(yīng)常規(guī)檢查患側(cè)腋窩及鎖骨上窩淋巴結(jié)。對于較小的病變特別是導(dǎo)管內(nèi)病變，采用彩色多普勒血流顯像檢測時(shí)，應(yīng)注意降低速度標(biāo)尺，適當(dāng)增加彩色增益，緩慢細(xì)致掃查，以檢出細(xì)小低速血流，這對于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷非常重要。

綜上所述，采取正確的檢查方法，運(yùn)用合理的檢查技術(shù)，超聲能為乳頭區(qū)域病變的診斷與鑒別診斷提供豐富的信息，可作為其診斷的首選影像學(xué)檢查方法。

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