周淵，黃濤，廖曉輝，曹云

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

微型外固定支架治療GustiloⅡ～Ⅲ型掌指骨骨折

周淵，黃濤，廖曉輝，曹云

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

目的探討運(yùn)用微型外固定支架治療GustiloⅡ～Ⅲ型掌指骨骨折的臨床療效。方法分析2010年6月至2012年9月接受stryker微型外固定支架治療的26 例GustiloⅡ～Ⅲ型開放性掌指骨骨折的臨床資料，男17 例，女9 例；年齡17～53 歲，平均31.3 歲。左側(cè)11 例，右側(cè)15 例。機(jī)器碾軋傷15 例，重物壓傷9 例，車禍傷2 例。其中粉碎性骨折7 例，斜行骨折10 例，橫行骨折9 例。術(shù)后隨訪手指功能恢復(fù)程度，并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，26 例患者均復(fù)位滿意。按TAM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)16 例，良6 例，可4 例，優(yōu)良率為84.6%。結(jié)論微型外固定支架手術(shù)創(chuàng)傷小，安全可靠，可早期功能鍛煉，是一種有效的治療開放性掌指骨骨折的方法。

掌骨；指骨；開放性骨折；微型外固定支架

手部掌指骨骨折多為機(jī)器碾軋傷或重物壓傷，往往伴有不同程度手部軟組織損傷。傳統(tǒng)切開復(fù)位微型接骨鋼板內(nèi)固定方法，不適合伴有重度軟組織損傷的開放性掌指骨骨折。采用鋼絲、克氏針內(nèi)固定方法，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手指功能恢復(fù)。自2010年6月至2012年9月接受stryker微型外固定支架治療的26 例GustiloⅡ～Ⅲ型開放性掌指骨骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26 例，男17 例，女9 例；年齡17～53 歲，平均31.3 歲。均為GustiloⅡ～Ⅲ型開放性掌指骨骨折。左側(cè)11 例，右側(cè)15 例。機(jī)器碾軋傷15 例，重物壓傷9 例，車禍傷2 例。其中粉碎性骨折7 例，斜行骨折10 例，橫行骨折9 例。合并肌腱損傷者10 例，神經(jīng)損傷者7 例，血管損傷3 例。

1.2 手術(shù)方法 患者均選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上止血帶。先徹底清創(chuàng)，去除異物及污染、壞死的組織，適當(dāng)牽拉傷口皮膚，顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折，對(duì)于粉碎嚴(yán)重的骨塊，可以借助絲線捆扎固定或者克氏針有限內(nèi)固定。然后選用直徑為1.5 mm半螺紋針1枚或2枚，在指骨或掌骨的橈背側(cè)或尺背側(cè)，針管夾的引導(dǎo)下先在骨折段較短的一端與骨的長(zhǎng)軸垂直鉆入并穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。如果骨折段過短無法置入螺紋針，則在跨關(guān)節(jié)鄰近指骨或掌骨處置入螺紋針。骨折的另一端同樣方法再鉆入1枚或2枚半螺紋針。安裝支架連接桿，直視及C型臂透視下骨折復(fù)位滿意后，將外固定支架螺母擰緊。合并肌腱、神經(jīng)、血管損傷的病例，先在骨性支架重建完成后，再修整肌腱，伸肌腱使用3-0的肌腱縫線“8”字加間斷縫合修復(fù)，屈肌腱使用改良的Kessler方法縫合修復(fù)。離斷的神經(jīng)在手術(shù)顯微鏡下用9-0無損傷縫線3～4針間斷縫合神經(jīng)外膜。損傷的血管同樣在手術(shù)顯微鏡下用11-0無損傷的顯微縫合線縫合修復(fù)。如局部皮膚缺損，則行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或植皮覆蓋創(chuàng)面。 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。對(duì)傷口及皮外半螺紋針孔隔天進(jìn)行消毒換藥。術(shù)后第3天主動(dòng)活動(dòng)鄰近掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，2周后部分松開外固定支架螺母，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被固定關(guān)節(jié)。固定4～6周復(fù)查X線片，骨折愈合后拆除外固定架。功能鍛練掌指間關(guān)節(jié)直到完全恢復(fù)正?；顒?dòng)(見圖1～2)。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪，最長(zhǎng)為12個(gè)月，最短6個(gè)月，平均9個(gè)月。26 例患者骨折均達(dá)到或接近解剖復(fù)位，術(shù)后4～6周骨折臨床愈合后拆除支架。固定期間未發(fā)生骨折移位及支架松動(dòng)，無骨髓炎，損傷的軟組織均未因外固定支架治療而加重?fù)p傷出現(xiàn)缺血性壞死。有1 例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，?jīng)及時(shí)治療好后恢復(fù)。術(shù)后手指屈曲功能按TAM[1]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)16 例，良6 例，可4 例，優(yōu)良率為84.6%。

圖1 Ⅲ型開放性掌指骨骨折stryker微型外固定支架固定術(shù)后X線片

圖2 Ⅲ型開放性掌指骨骨折stryker微型外固定支架固定術(shù)后大體照

3 討 論

掌、指骨骨折是常見的手部骨折。由于手部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，活動(dòng)功能精細(xì)，其骨折的修復(fù)對(duì)手功能的恢復(fù)起著重要的作用。根據(jù)手部骨折的治療原則，要求包括以下幾點(diǎn)：恢復(fù)關(guān)節(jié)、骨的解剖位，骨折固定的穩(wěn)定性，早期活動(dòng)和功能鍛煉[2]。

本組26 例研究中，患者共同的特征是伴有軟組織、肌腱、神經(jīng)、血管嚴(yán)重?fù)p傷的開放性掌指骨骨折。傳統(tǒng)的鋼絲或者克氏針固定，由于骨折固定不牢靠，長(zhǎng)期的穩(wěn)定性差，可導(dǎo)致骨折移位，容易出現(xiàn)骨折畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥[3]。而對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折更是固定困難。而微型鋼

板內(nèi)固定，需要廣泛切開軟組織，剝離骨膜，加重局部皮膚、軟組織和神經(jīng)、血管的二次損傷。嚴(yán)重的可增加感染的概率，導(dǎo)致皮膚軟組織壞死，甚至出現(xiàn)指體缺血壞死。使用微型外固定支架可以根據(jù)骨折斷端情況調(diào)整連接桿，產(chǎn)生縱向牽引，恢復(fù)和維持掌、指骨的長(zhǎng)度，同時(shí)配合絲線捆扎固定或者克氏針有限內(nèi)固定能夠達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定骨折的效果。使用微型外固定支架可以減少或避免軟組織的二次損傷，而且對(duì)創(chuàng)面的植皮換藥及觀察都沒有妨礙，骨折轉(zhuǎn)移皮瓣局部干擾很小。

現(xiàn)代生物力學(xué)認(rèn)為，骨折早期需要堅(jiān)強(qiáng)的固定，后期需要彈性固定[4]。外固定支架能夠通過對(duì)加壓桿的調(diào)整使骨折在不同的時(shí)期進(jìn)行不同的固定方式，早期進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，后期進(jìn)行彈性固定，減少了骨折斷端之間的壓力，有效的控制剪力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的發(fā)生，避免了應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨折愈合[5]。

基于以上幾點(diǎn)，筆者認(rèn)為對(duì)GustiloⅡ～Ⅲ型掌指骨骨折運(yùn)用微型外固定支架進(jìn)行治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)操作更簡(jiǎn)便，固定可靠，術(shù)后允許再調(diào)整。b)對(duì)局部軟組織破壞和干擾少。術(shù)中不需切開軟組織，不占據(jù)組織結(jié)構(gòu)空間，降低了對(duì)軟組織、肌腱、神經(jīng)、血管的二次損傷，最大限度地保護(hù)已經(jīng)損傷的組織血循，保護(hù)由于軟組織缺損需行轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮的血循，降低缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)及感染率。c)保護(hù)骨膜，早期功能鍛煉，有利于骨折愈合，對(duì)粉碎性骨折具有良好的的治療效果。d)降低醫(yī)療費(fèi)用，可門診拆除外固定支架，減少二次損傷，減輕患者負(fù)擔(dān)。筆者在臨床上使用微型外固定支架也發(fā)現(xiàn)存在一些不足，如釘?shù)栏腥?、相鄰關(guān)節(jié)由于跨關(guān)節(jié)固定出現(xiàn)僵硬、螺紋針?biāo)蓜?dòng)及給患者帶來生活不便，這些需要在以后的工作中努力完善。

[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[2]王澍寰.手外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：268.

[3]傅長(zhǎng)清，白麗梅，劉永燦，等.微型外固定支架在手部骨折的運(yùn)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2001，3(1)：21-23.

[4]Orbay JL，Touhami A.The treatment of unstable metacarpal and phalangeal shaft fractures nonlocking and locking intramedullary nails[J].Hand Clin，2006，22(3)：279-286.

[5]毛賓堯，胡裕桐，應(yīng)忠破，等.關(guān)節(jié)骨折的超關(guān)節(jié)外固定架應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(2)：271.

1008-5572(2014)11-1033-02

R683.41

：B

曹建偉(1979- )，主治醫(yī)師，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院骨科，442000。

2014-04-15

作者簡(jiǎn)介：周淵(1977- )，男，主治醫(yī)師，上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，200940。