王琦，鮑達，李大偉，李力韜，馬遠征

(解放軍309醫(yī)院全軍骨科中心脊柱外科，北京 100091)

臨床經驗

錨定式椎間融合器治療下頸椎不穩(wěn)癥臨床療效評價

王琦，鮑達，李大偉，李力韜，馬遠征*

(解放軍309醫(yī)院全軍骨科中心脊柱外科，北京 100091)

目的觀察單獨應用錨定式頸椎椎間融合器(anchoring cervical intervertebral fusion cage，ACIFC)植骨融合治療下頸椎不穩(wěn)癥的臨床療效。方法回顧性分析2008年3月至2013年11月收治的下頸椎不穩(wěn)癥患者11 例，其中男4 例，女7 例；年齡43～71 歲，平均55.27 歲。均采用前路椎間盤切除減壓，單獨應用ACIFC行植骨融合術。應用COA 40分法評價患者術前、術后即刻、末次隨訪時的頸脊髓功能改善情況，以Vaccaro標準評價手術節(jié)段融合情況。根據術后即刻同末次隨訪的X線片結果比較，將椎間高度變化大于等于2 mm視為融合器塌陷。結果11 例患者術后頸脊髓功能均獲改善，末次隨訪同術前比較平均改善率為77.63%，術前COA評分同術后即刻、末次隨訪比較差異有統計學意義(P<0.05)。手術節(jié)段均獲骨性融合，融合時間2.8～5.2個月，平均3.89個月。將術后即刻椎間高度同末次隨訪時椎間高度比較，配對t檢驗比較差異無統計學意義(P>0.05)，11 例患者椎間高度下降均小于2 mm。結論單獨應用ACIFC行椎間植骨融合治療下頸椎不穩(wěn)癥融合率高，術后并發(fā)癥低，能夠有效恢復和維持椎間高度，無明顯融合器塌陷，是傳統前路頸椎間盤切除椎間融合聯合內固定的較好替代方法。

錨定式椎間融合器；下頸椎不穩(wěn)；塌陷；頸椎

各種原因導致的頸椎結構不能維持其正常生理平衡，生理負荷下出現過度活動和/或異?；顒?，并由此引起一系列相關臨床癥狀者，稱為頸椎不穩(wěn)癥。由于頸椎退行性改變導致位于C2～3椎節(jié)以下的頸椎椎節(jié)不穩(wěn)定，并引起相應臨床癥狀稱為下頸椎不穩(wěn)癥。對于下頸椎不穩(wěn)癥，現行的金標準術式是頸前路椎間盤摘除植骨融合內固定術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，但該術式存在髂骨供區(qū)相關并發(fā)癥[1，2]，前路釘板系統剛性固定會出現應力遮擋、斷裂或螺釘松動等風險[3]。具有錨定功能的錨定式頸椎椎間融合器(anchoring cervical intervertebral fusion cage，ACIFC)是一種良好的替代選擇，其在頸椎病的治療中療效滿意(見圖1)[4]。本研究單獨應用ACIFC治療單純性下頸椎不穩(wěn)癥患者，通過回顧性分析手術前后及末次隨訪時的臨床資料，評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及病例選擇標準

1.1.1 臨床資料 選取2008年3月至2013年11月收治的單節(jié)段下頸椎不穩(wěn)癥11 例，其中男4 例，女7 例；年齡43～71 歲，平均55.27 歲。11 例患者均行頸前路單節(jié)段椎間盤切除減壓、ACIFC內固定、植骨(自體骨或同種異體骨)融合術。11例患者的融合節(jié)段包括C3～42例，C4～55例，C5～63 例，C6～71 例，共植入ACIFC 11枚。術前、術后采用COA 40評分系統評價頸脊髓功能[5]，術前、術后拍攝頸椎正側位、過伸過屈位X線片，術前在頸椎標準側位X線片上測量擬手術節(jié)段的椎間高度。

1.1.2 納入標準 white標準[6]：a)前部結構毀壞或喪失功能(2分)；b)后部結構破壞或喪失功能(2分)；c)矢狀面相對移位3.5 mm(2分)；d)矢狀面相對旋轉大于11°(2分)；e)脊髓損傷(2分)；f)牽拉實驗陽性(2分)；g)椎間盤異?？s窄(1分)；h)神經根損傷(1分)；i)存在預期的危險性的負載(1分)，最高分15分，最低分0分，總分大于等于5分被認為存在臨床不穩(wěn)。且具有以下一項或幾項臨床表現：頸部癥狀、神經根刺激癥狀、脊髓壓迫損傷癥狀、椎動脈供血不足等。符合上述標準的單節(jié)段下頸椎不穩(wěn)癥。

1.1.3 排除標準 外傷、感染、腫瘤導致的頸椎不穩(wěn)，不符合white標準，無癥狀下頸椎不穩(wěn)，多節(jié)段下頸椎不穩(wěn)(大于等于2個節(jié)段)。

1.2 手術方法 所有手術均由同一組外科醫(yī)師完成?；颊呔捎萌砺樽?，仰臥體位，墊肩，頭后仰。采用經頸前路手術方式，于頸前右側做一橫行切口，依次切開皮膚及皮下組織、頸闊肌、頸前筋膜淺層及氣管前筋膜，將氣管、食管向中線牽開，沿頸前內臟鞘和血管鞘間隙鈍性分離至椎前，剪開椎前筋膜，顯露目標椎間盤。術中C型臂X線機定位后，行目標椎間盤切除，在Caspar椎間撐開器撐開作用下，完成責任椎間隙減壓。術中注意對椎間隙上下骨性終板予以保護，根據Cage試模結果，植入高度、前后直徑合適的ACIFC假體(填充有自體減壓骨和同種異體骨)。松開撐開器，并將維持固定鈦制鎖片沿ACIFC插槽打入下位椎體。再次X線透視確認融合器位置正常，內固定牢靠。術后無需特殊處理，麻醉清醒后患者可在頸托保護下適當活動，4～6周后可逐漸恢復正常工作。

1.3 評價指標 由一名獨立未參加手術的骨科醫(yī)師進行臨床及影像學結果評價。采用COA 40分評分系統[5]評價患者術后即刻、術后各次隨訪時的神經功能，神經功能改善率=(術后評分-術前評分)/(40-術前評分)。

術后定期拍攝X線片，測量融合椎間隙高度，術前、術后即刻和末次隨訪均采用以下測量方法：融合節(jié)段上位椎體上終板中點至融合下位椎體下終板中點間的垂直高度，通過術后即刻與末次隨訪的比較，椎間高度塌陷大于等于2 mm被視為融合節(jié)段塌陷。

融合標準：a)在側位X線片上觀察到上下位椎體骨接觸面間有明確骨小梁形成或透明帶消失；b)融合節(jié)段過伸過屈位頸椎X線片無異?；顒覽7]。

2 結 果

11 例患者隨訪時間26～60個月，平均39.86個月。椎間均獲骨性融合，融合時間2.8～5.2個月，平均3.89個月。隨訪結果術前COA評分(31.27±2.57)分，術后即刻(35.27±1.84)分，末次隨訪(38.36±1.52)分，術前、術后及隨訪COA評分比較均有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時11 例患者的頸脊髓功能均有不同程度的改善，平均改善率為77.63%。椎間高度術前平均(28.50±1.76) mm，術后即刻平均(32.27±2.38) mm，末次隨訪時(31.73±2.49) mm，術后即刻、末次隨訪比較差異無統計學意義(P>0.05)，11 例患者術后即刻椎間高度同末次隨訪比較下降高度均小于2 mm，融合器無明顯塌陷(見表1，見圖2～5)。

表1 不同時間患者的COA評分及椎間高度比較

圖1 錨定式頸椎椎間融合器

圖2 下頸椎不穩(wěn)定癥術前過屈位X線片

圖3 術前過伸位C3～4后緣切線所示存在椎間動態(tài)不穩(wěn)

圖4 下頸椎不穩(wěn)定癥末次隨訪正位X線片

圖5 下頸椎不穩(wěn)定癥末次隨訪側位X線片

3 討 論

下頸椎不穩(wěn)癥的診斷應綜合病因、臨床表現及影像學表現。對于單純性下頸椎不穩(wěn)癥的臨床診斷，White標準較為全面，因其兼顧了臨床和影像學指標。下頸椎不穩(wěn)癥與頸椎病臨床癥狀多有重疊，可以考慮遵循頸椎病的治療原則。目前對于頸椎病的手術指證看法較為一致，而針對單純性下頸椎不穩(wěn)癥的手術指證尚無統一標準。學界存在以下三種觀點：a)認為頸椎不穩(wěn)節(jié)段與頸椎病癥狀無關，無需手術處理[8]；b)主張所有患者均應行規(guī)范的保守治療，若癥狀無緩解或進行性加重，且影像學表現與臨床癥狀、體征相符時，再綜合患者的具體情況方可考慮手術[9，10]；c)如果影像學異常與臨床表現可以相互解釋，應盡早手術融合，以解除癥狀，并減少發(fā)展成為頸椎病的危險[11]。頸椎椎間盤退變引起椎間不穩(wěn)，同時椎間失穩(wěn)加速了椎間盤退變，使頸椎不穩(wěn)進一步加劇。筆者認為如能在不穩(wěn)時使椎節(jié)穩(wěn)定則可延緩椎間盤退變，因此應當積極行手術干預，使不穩(wěn)節(jié)段重新獲得穩(wěn)定性。臨床研究報道對大部分下頸椎損傷通過頸前路減壓融合手術可獲得滿意效果，對于下頸椎脫位不穩(wěn)患者，首先考慮前路手術[12-14]。本研究11 例患者有不同程度的頸部、神經根性刺激癥狀，頸椎過伸過屈位X線片可見相應節(jié)段動態(tài)不穩(wěn)征象，有癥狀節(jié)段同不穩(wěn)節(jié)段一致，因此均采用頸椎前路手術治療重建脊柱穩(wěn)定性，防止病情演變成為頸椎病。

傳統ACDF手術通過取自體髂骨植骨必然會導致供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生風險。椎間融合器的臨床應用促進了脊柱融合術的發(fā)展，傳統的椎間融合器僅通過仍存在功能或未被破壞的韌帶的張力維持椎節(jié)穩(wěn)定性，但由于前縱韌帶結構在椎間盤切除后被破壞，頸背伸時傳統的融合器僅能提供非常有限的穩(wěn)定性，單獨應用無法做到三維有效固定能力，因此外科醫(yī)生更傾向于加用頸前路釘板系統增強頸椎穩(wěn)定性，同時在術中通過椎間撐開加壓來穩(wěn)定融合器防止其脫出。若術中椎間撐開過大，融合器或植入骨塊尺寸不合適，就不可避免會對鄰近椎間盤壓力產生影響，并且無益于頸椎正常生理曲度的維持，而椎間過度撐開導致的生理曲度改變和鄰近椎間盤壓力的增大有可能會增加術后頸部軸性癥狀的發(fā)生率[15，16]。同時，應用前路內固定系統會出現諸如軟組織壓迫、吞咽困難等并發(fā)癥。從本組病例應用的低切跡ACIFC臨床療效來看，由于ACIFC本身通過錨定片自我固定，不需加用前路鋼板和椎間撐開加壓來穩(wěn)定融合器，因此11 例患者術后均未發(fā)生頸部軸性癥狀及吞咽困難。另外，在頸椎融合節(jié)段使用可獨立應用的椎間融合器并植入自體減壓骨和異體骨，這種手術方式避免了傳統手術髂骨供骨區(qū)的并發(fā)癥，包括術后感染、疼痛、局部麻木等。

然而，關于單獨應用椎間融合器導致的融合器塌陷、椎間高度丟失、手術節(jié)段不融合造成的假性關節(jié)形成等并發(fā)癥的報道也很多。關于椎間融合器塌陷的原因，Cabraja等[17]認為，椎間高度塌陷不會受到材料選擇的影響，應用椎間融合器的尺寸過大或許會增加終板的應力，從而提高了椎間高度塌陷的風險；Yang等[18]通過對比評價兩組分別應用前后直徑為14 mm和12 mm融合器的病例后得出結論，認為融合器同終板的接觸面積和術中撐開壓力是主要影響因素，選擇合適的椎間融合器可以防止過度撐開；Park等[19]認為術中融合節(jié)段的過度撐開對椎體終板骨軟骨板的破壞是主要的影響因素。筆者認為融合器塌陷是受綜合因素影響，而非由單一因素所致，Cage設計尺寸大小以及椎體骨密度、終板處理情況、術中椎間撐開壓力等都會影響到椎間融合器塌陷的發(fā)生率，而本組病例應用的ACIFC具有低切跡錨定片自我固定的特點，不需要椎間撐開加壓穩(wěn)定融合器，同時在患者的選擇上排除了有明顯骨質疏松癥的患者，因此11 例患者末次隨訪時均未發(fā)現有明顯的融合器塌陷。對于椎間融合器塌陷是否會導致椎間孔狹窄引起相應的臨床癥狀，以及塌陷是否會降低術后節(jié)段融合率，造成相應節(jié)段的假關節(jié)形成，目前臨床上仍存在分歧。有觀點認為，發(fā)生融合器塌陷與非塌陷患者的臨床愈后無明顯差別，融合器塌陷不會影響椎間孔的高度，塌陷的融合器同臨床預后及手術節(jié)段不融合率無相關性[20，21]。持有相反觀點的研究者則認為，融合器塌陷會使椎間孔高度降低，影響到椎間孔容積致神經根受壓，同時塌陷會導致頸椎生理性前凸減小甚至增加脊柱后凸畸形的發(fā)生率，這也可能是鄰近椎間盤退變的一個危險因素，塌陷的融合器可導致頸椎不穩(wěn)進而造成融合率降低假關節(jié)形成[7]。盡管存在分歧，但在維持椎間高度和椎間穩(wěn)定，對頸脊髓和神經根進行減壓這些方面的觀點是一致的。ACFIC的錨定功能，可以提供頸椎節(jié)段即刻穩(wěn)定，并有效維持椎間高度，防止椎間內植物脫出，有效地提高了融合率。此外ACIFC材料具有良好的透光性，可通過X線片檢查手術節(jié)段的骨性融合情況。根據本組病例術后隨訪結果，無患者出現神經根受壓癥狀，末次隨訪X線片顯示手術節(jié)段均獲得了良好的骨性融合。因此，ACFIC可有效降低單獨應用椎間融合器的并發(fā)癥，并具有良好的植入融合能力。

綜上所述，本研究根據臨床隨訪結果認為，ACIFC在治療下頸椎不穩(wěn)癥中具有以下優(yōu)勢：a)固定片的設計增加了融合器穩(wěn)定性，故無需加用前路鋼板，可單獨應用于下頸椎不穩(wěn)癥，有效恢復椎間高度；b)通過應用與其相配套的人工骨產品及自體減壓骨，消除了髂骨供骨區(qū)并發(fā)癥；c)材料具有可透光性，X線片即可評價椎間融合情況；d)在減少前路釘板系統應用后，手術時間縮短并降低手術本身對患者的創(chuàng)傷，避免了前路釘板引起的吞咽困難等相關并發(fā)癥，且可有效降低患者經濟負擔，總體臨床療效滿意。

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1008-5572(2014)11-1012-05

R681.5+5

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*本文通訊作者：馬遠征

2014-05-27

王琦(1986- )，男，研究生在讀，解放軍309醫(yī)院全軍骨科中心脊柱外科，100091。