孫俊剛，肖偉，殷劍，王浩，袁宏

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830001)

TLICS與LSSS綜合評(píng)分在胸腰段骨折治療中的意義

孫俊剛，肖偉，殷劍，王浩，袁宏*

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的探討胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)與脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)(load-sharing scoring system，LSSS)在胸腰段骨折治療中的臨床意義。方法回顧2009年1月至2011年1月的46 例胸腰段骨折患者，首先給予TLICS評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將患者分為手術(shù)治療組和保守治療組(包括行椎體成形術(shù))。再對(duì)手術(shù)組進(jìn)行LSSS評(píng)分，3～6分可單獨(dú)行后路手術(shù)，大于等于7分行單獨(dú)前路手術(shù)。于治療前、治療后分別行日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分，并對(duì)手術(shù)治療組和保守治療組及前路手術(shù)組和后路手術(shù)組的治療前、治療后JOA評(píng)分及改善率行組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果所有患者進(jìn)行6個(gè)月～24個(gè)月隨訪，TLICS評(píng)分大于等于5分者25 例，等于4分者6 例，小于4分者15 例。36 例患者采用手術(shù)治療，10 例患者采用保守治療(其中7 例采用椎體成形術(shù))。對(duì)36 例行手術(shù)治療的患者LSSS評(píng)分，3～6分者20 例，大于等于7分者16 例。在不同評(píng)分系統(tǒng)下，手術(shù)治療組和保守治療組患者的改善率及前路手術(shù)治療組和后路手術(shù)治療組患者的改善率存在組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論對(duì)于胸腰段骨折患者，TLICS與LSSS綜合評(píng)分能夠有效指導(dǎo)臨床治療，可獲得滿意治療效果。

胸腰段骨折；胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)；脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)

因交通傷、高處墜落傷等引起的脊柱骨折發(fā)生率有逐年增加趨勢(shì)，約50%以上的脊柱骨折位于胸腰段水平[1，2]。胸腰段在整個(gè)脊柱結(jié)構(gòu)當(dāng)中是比較特殊的部位，局部解剖特異，以及造成該節(jié)段損傷的原因各異，導(dǎo)致其骨折類型多樣化，使得對(duì)其治療原則和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同。因此，本研究采用Vacarro等[3]提出胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)及McCormack等[4]提出的脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)(load-sharing scoring system，LSSS)綜合應(yīng)用于決策胸腰段骨折治療當(dāng)中，使得更全面更準(zhǔn)確的來(lái)指導(dǎo)治療。本研究收集46 例胸腰段骨折患者臨床資料，首先采用TLICS評(píng)分對(duì)骨折患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果判斷是否手術(shù)治療(本研究將微創(chuàng)的椎體成形術(shù)視為相對(duì)保守治療組)，同時(shí)對(duì)手術(shù)治療的患者給予LSSS評(píng)分，根據(jù)該評(píng)分結(jié)果行前路或后路手術(shù)方式。探討和完善TLICS和LSSS綜合評(píng)分在胸腰段骨折治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 自2009年1月至2011年1月因胸腰段骨折入院的患者，包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療者，通過(guò)調(diào)閱病歷資料及隨訪患者預(yù)后，本組可回顧病例46 例。其中男27 例，女19 例；年齡21～65 歲，平均年齡(36.5±8.4) 歲。本組患者中高處墜落傷19 例，交通意外傷14 例，摔傷8 例，其他原因致傷5 例，其中6 例患者為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。損傷部位：T114 例，T1215 例，L120 例，L27 例?；颊咦≡壕行匮握齻?cè)位X線片、CT及MRI檢查。

1.2 TLICS與LSSS評(píng)分

1.2.1 TLICS 應(yīng)用Vacarro等[3]提出的TLICS評(píng)分對(duì)本組患者進(jìn)行計(jì)分。該評(píng)分包括3個(gè)方面：骨折的具體形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體的受損情況、神經(jīng)功能障礙情況。根據(jù)上述不同情況計(jì)相應(yīng)分值，最終算出總分。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：大于等于5分患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，小于4分患者考慮非手術(shù)治療，4分患者可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。

1.2.2 LSSS McCormack等[4]提出的LSSS較受關(guān)注。根據(jù)椎體爆裂情況、骨折碎塊進(jìn)入椎管的程度以及后凸角度等三方面進(jìn)行打分評(píng)定，每項(xiàng)各3分，最低為3分，最高為9分。3～6分行單獨(dú)后路手術(shù)，大于等于7分行單獨(dú)前路手術(shù)。

1.3 治療方式 根據(jù)患者TLICS評(píng)分，若分?jǐn)?shù)小于4分，患者可保守治療，包括臥床休息、佩戴定制的石膏防止后凸畸形、中醫(yī)理療及促進(jìn)骨折愈合的藥物治療，老年椎體壓縮骨折患者，視患者全身情況行經(jīng)皮椎體成形術(shù)；若分?jǐn)?shù)大于等于5分，患者需要行手術(shù)治療，包括經(jīng)前路或后路行骨折復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)患者年齡、脊柱是否穩(wěn)定、神經(jīng)功能障礙情況，決定部分患者行椎管減壓+植骨融合術(shù)+內(nèi)固定術(shù)；4分的患者，根據(jù)患者全身情況、是否合并其他重要臟器的損害，選擇相應(yīng)的治療方式。將行手術(shù)治療的患者進(jìn)行LSSS評(píng)分，3～6分可行單獨(dú)后路手術(shù)，大于等于7分行單獨(dú)前路手術(shù)。

1.4 療效評(píng)估 應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedicassociation，JOA)評(píng)分系統(tǒng)，總分29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越差。評(píng)分包括：自覺(jué)癥狀，臨床體征，日常生活受限度，膀胱功能。治療后評(píng)分改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)]×100%。通過(guò)改善率的變化來(lái)判斷臨床治療效果。判定標(biāo)準(zhǔn)：大于等于75%優(yōu)，50～74%良，25～49%中，0～24%差。

1.5 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)不同評(píng)分系統(tǒng)中手術(shù)治療組和保守治療組、前路手術(shù)治療組和后路手術(shù)治療組的治療前后JOA評(píng)分和治療改善率進(jìn)行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組患者隨訪6個(gè)月～24年，平均12個(gè)月。記錄隨訪結(jié)果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(見(jiàn)表1和圖1)。TLICS評(píng)分系統(tǒng)中，得分小于4分組，共有15 例，其中有5 例行保守治療(采用椎體成形術(shù))，10 例行手術(shù)治療；保守治療組中改善率為(72.5±5.5)%，手術(shù)治療改善率為(73.6±4.8)%，數(shù)據(jù)顯示P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得分4分組，共6 例患者，其中2 例患者行保守治療(采用椎體成形術(shù))，4 例行手術(shù)治療；隨訪改善率，保守治療組為(42.5±2.5)%，手術(shù)治療為(70.5±4.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。得分大于等于5分組，共有25 例，其中3 例放棄手術(shù)治療，進(jìn)行觀察、對(duì)癥等保守治療，術(shù)后隨訪癥狀無(wú)改善，甚至加重，22 例行手術(shù)治療，2 例治療后出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)癥；放棄手術(shù)治療行保守治療的患者改善率為(-9.5±3.5)%，手術(shù)治療的改善率為(46.6±6.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者平均改善率為58.4%。對(duì)于所有行手術(shù)治療的患者平均改善率為49.6%，其中優(yōu)2 例，良15 例，可14 例，差5 例，優(yōu)良率為47.2%；對(duì)于所有行保守治療的患者平均改善率為63.78%，其中優(yōu)1 例，良4 例，可2 例，差3 例，優(yōu)良率為50.0%。

表1 TLICS評(píng)分下保守組和手術(shù)組患者治療前、后的JOA評(píng)分結(jié)果

圖1 TLICS評(píng)分下保守組和手術(shù)組患者治療改善率比較

36例行手術(shù)治療的患者，LSSS評(píng)分下進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。LSSS評(píng)分：3～6分者20 例，全部行后路手術(shù)治療，2 例治療后出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)癥，隨訪改善率，其中無(wú)患者行前路手術(shù)，后路手術(shù)治療組為(47.6±4.4)%；大于等于7分者16 例，10 例行后路手術(shù)治療，6 例行前路手術(shù)治療。前路手術(shù)治療組改善率為(65.1±5.5)%，后路手術(shù)治療組為(41.4±6.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2～4。

3 討 論

胸腰段是指T11～L2脊椎節(jié)段，胸腰段骨折因其解剖位置和生理意義的特殊性，臨床病例多，發(fā)生的情況也各不相同。而且針對(duì)胸腰椎爆裂骨折的分類繁多，外國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)作者也提出很多不同的意見(jiàn)，并在相關(guān)專業(yè)雜志上發(fā)表，例如我國(guó)金大地等[5]提出類-型-亞型體系。雖然提出的方法很多，但經(jīng)典且實(shí)用的分類方法卻寥寥無(wú)幾。同時(shí)大部分分類僅以骨折部位和影像學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)，對(duì)與臨床密切相關(guān)的神經(jīng)功能因素完全忽略掉，因而難以全面評(píng)價(jià)胸腰椎爆裂骨折造成的損傷，使得沒(méi)有一種分類方法將脊柱損傷和脊髓損傷結(jié)合起來(lái)進(jìn)行全面評(píng)定。

圖2 胸腰段骨折術(shù)前MRI

圖3 后路手術(shù)術(shù)后3個(gè)月正位X線片

圖4 后路手術(shù)術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片

本研究通過(guò)對(duì)所需病例進(jìn)行回顧性研究，并按照TLICS進(jìn)行評(píng)分，比較骨折患者在不同評(píng)分下的治療方案對(duì)療效的影響。再對(duì)病例中行手術(shù)的患者按照LSSS進(jìn)行評(píng)分，比較手術(shù)不同入路對(duì)療效的影響。分析兩種不同評(píng)分系統(tǒng)在臨床病例治療中不同的應(yīng)用方式，結(jié)合病例探討該兩種不同評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)分是否能有效指導(dǎo)臨床治療，獲得滿意治療效果。

目前大多數(shù)臨床骨科手術(shù)醫(yī)生根據(jù)脊柱的穩(wěn)定性，是否存在神經(jīng)功能障礙綜合決定是否手術(shù)治療，同時(shí)也有醫(yī)師根據(jù)TLICS評(píng)分系統(tǒng)[6]決定手術(shù)還是非手術(shù)治療。本研究病例在TLICS評(píng)分系統(tǒng)中，得分小于4分組，保守治療組改善率為(72.5士5.5)%，手術(shù)治療組改善率(73.6±4.8)%，數(shù)據(jù)分析保守治療組與手術(shù)治療組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可選擇保守治療。得分4分組，保守治療組(42.5±2.5)%，手術(shù)治療為(70.5±4.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，建議手術(shù)治療。得分大于等于5分組，保守治療組均為放棄手術(shù)治療患者，放棄手術(shù)治療行保守治療的患者改善率為(-9.5±3.5)%，而手術(shù)組改善率為(46.6±6.5)%。本組保守治療患者病情無(wú)明顯改善，手術(shù)治療后病情改善明顯，故應(yīng)選擇手術(shù)治療。對(duì)于所有行保守治療的患者平均改善率為63.78%，對(duì)于所有行手術(shù)治療的患者平均改善率為49.6%，產(chǎn)生這種差異可能是由于評(píng)分低的患者，損傷相對(duì)較輕，行椎體成形術(shù)后恢復(fù)良好，其次行保守治療的患者病例少，未行椎體成形治療的保守治療患者因TLICS評(píng)分得分大于等于5分，損傷嚴(yán)重，且其中3 例放棄手術(shù)治療，進(jìn)行觀察、對(duì)癥等保守治療，癥狀無(wú)改善且加重，綜合上述原因故行保守治療后預(yù)后相關(guān)較好。

LSSS較受關(guān)注。Dai等[7]認(rèn)為該評(píng)分的可靠程度較高。最近又有報(bào)道認(rèn)為此評(píng)分系統(tǒng)有助于評(píng)估胸腰椎骨折的急性不穩(wěn)定性，使胸腰椎骨折有更好的治療選擇[8]。McCormack等和Parker等[9，10]都此評(píng)分系統(tǒng)和臨床療效的預(yù)測(cè)方面一致性非常高。本組36 例行手術(shù)治療的患者，3～6分者20 例，全部行后路手術(shù)治療，其中無(wú)患者行前路手術(shù)，后路手術(shù)治療組改善率為(47.6±4.4)%，在此范圍評(píng)分的患者可行后路手術(shù)治療即可達(dá)一定效果的改善率，后路較前路手術(shù)相對(duì)容易，患者耐受性相對(duì)較高，故在該評(píng)分范圍的患者可行后路手術(shù)治療。評(píng)分大于等于7分者，前路手術(shù)治療組改善率為(65.1±5.5)%，后路手術(shù)治療組改善率為(41.4±6.5)%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此組患者損傷嚴(yán)重，前中柱不穩(wěn)定性加大，所以行前路手術(shù)治療可得到相對(duì)好的預(yù)后。

TLICS與LSSS結(jié)合的綜合評(píng)估方法：LSSS評(píng)分對(duì)前柱骨折嚴(yán)重程度評(píng)估較準(zhǔn)確具體，但缺乏對(duì)后柱評(píng)估，無(wú)法判斷后方骨及韌帶結(jié)構(gòu)損傷；而TLICS評(píng)分盡管較為全面的分析損傷嚴(yán)重程度，但對(duì)手術(shù)入路選擇未進(jìn)行指導(dǎo)，只有兩者綜合應(yīng)用才能很全面的指導(dǎo)臨床治療。結(jié)合本研究結(jié)果，可提出以下綜合評(píng)估方法：a)當(dāng)TLICS小于4分，同時(shí)LSSS評(píng)分小于4分時(shí)，這樣的胸腰段脊柱損傷可不用手術(shù)處理；b)當(dāng)TLICS大于等于5分，同時(shí)LSSS評(píng)分大于等于4分且小于等于6分時(shí)，采用后路內(nèi)固定術(shù)；c)當(dāng)TLICS大于等于5分，且LSSS評(píng)分大于等于7分時(shí)，采用前路內(nèi)固定術(shù)、植骨融合術(shù)；d)當(dāng)TLICS等于4分時(shí)，LSSS評(píng)分小于4分可不行手術(shù)處理，而LSSS評(píng)分大于等于4分且小于等于6分時(shí)可行后路內(nèi)固定術(shù)。按照TLICS評(píng)分及LSSS評(píng)分對(duì)胸腰段骨折患者術(shù)前進(jìn)行計(jì)算求值，根據(jù)上述TLICS評(píng)分與LSSS評(píng)分相結(jié)合的評(píng)估方法進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，指導(dǎo)具體手術(shù)入路及內(nèi)固定的選擇完成手術(shù)。研究結(jié)果表明，TLICS與LSSS結(jié)合的綜合評(píng)估方法，簡(jiǎn)明扼要，客觀具體，便于應(yīng)用臨床，適合于胸腰段骨折，對(duì)胸腰段骨折的治療具有很好的指導(dǎo)意義。

目前受病例資料完整性及隨訪工作的限制，導(dǎo)致本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，有待于更大樣本量、多中心和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究，才能對(duì)這一綜合性評(píng)分系統(tǒng)作出更科學(xué)的評(píng)價(jià)。

[1]Verlaan JJ，Diekerhof CH，Buskens E，etal.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine：a systematic review of the literature of techniques complications and outcome[J].Spine，2004，29(7)：803-814.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1066-1070.

[3]Vacarro AR，Baron EM，Sanfilippo J，etal.Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries：the thoracolumbar injury severity score[J].Spine， 2006，31(11)：62-69.

[4]McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine，1994，19(15)：1741-1744.

[5]金大地，楊守銘，陳建庭.一種新的胸腰椎骨折分類的影像學(xué)特點(diǎn)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(18)：1235-1237.

[6]Vaccaro AR，Lehman RA，Hurlbert J，etal.A new classification of thoracolumbar injuries：the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status[J].Spine，2005，30(20)：2325-2333.

[7]Dai LY，Jin WJ.Interobserver and intraobserver reliability in the load sharing classification of the assessment of thoracolumbar burst fractures[J].Spine，2005，30(3)：354-358.

[8]Wang XY，Dai LY，Xu HZ，etal.The load-sharing classification of thoracolumbar fractures：an in vitro biomechanical validation[J].Spine，2007，32(11)：1214-1219.

[9]McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine，1994，19(15)：1741-1744.

[10]Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，etal.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fracture：a consecutive 41.2-year series[J].Spine，2000，25(9)：1157-1170.

1008-5572(2014)11-1019-04

R683.2

：B

*本文通訊作者：袁宏

2014-03-28

孫俊剛(1973- )，男，副主任醫(yī)師，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)外科，830001。