曾俊，郭勇，鐘澤蒞，林旭，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000)

兩種手術(shù)方式治療肱骨中下段骨折療效比較

曾俊，郭勇，鐘澤蒞，林旭，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000)

目的比較前外側(cè)與后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折的臨床效果。方法45 例肱骨中下段閉合性骨折，其中男24 例，女21 例；年齡20～65 歲，平均41 歲。分別采用前外側(cè)與后外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，從手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥、臨床愈合時間、術(shù)后功能恢復(fù)等方面進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)后獲12～24個月隨訪，平均17.8個月。后外側(cè)入路組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高。結(jié)論后外側(cè)手術(shù)入路對于肱骨中下段骨折是一種較好和安全的入路。

前外側(cè)；后外側(cè)；肱骨中下段；骨折；療效

肱骨干中下段骨折臨床上多見，手法復(fù)位較困難，通常采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。因肱骨中下段由圓柱形移行為三棱柱形、扁形的解剖特點(diǎn)及橈神經(jīng)與肱骨的特殊解剖關(guān)系，其手術(shù)入路一直困擾著臨床醫(yī)師，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷時有發(fā)生。為選擇簡單有效的內(nèi)固定方法，筆者將2009年10月至2012年10月采用經(jīng)前外側(cè)與后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折45 例患者的療效進(jìn)行對比分析，以期指導(dǎo)臨床及應(yīng)用選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45 例患者，男24 例，女21 例；年齡20～65 歲，平均41 歲。致傷原因：摔傷16 例，車禍傷15 例，機(jī)器絞傷6 例，重物砸傷6 例，高處墜落傷2 例。骨折部位：肱骨中下1/3段骨折，4 例合并有簡單肱骨髁間骨折。骨折類型：肱骨中下段粉碎骨折28 例，橫形骨折7 例，螺旋形骨折6 例，斜行骨折4 例，其中4 例伴橈神經(jīng)損傷癥狀。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：成年人肱骨中下段閉合性骨折，伸腕肌力3級以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未成年患者，開放性骨折，病理性骨折，臂叢神經(jīng)損傷患者。所有患者入院后立即患肢石膏托外固定，止痛消腫，完善相關(guān)術(shù)前檢查。A組28 例行前外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，B組17 例行后外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，其中4 例伴有簡單肱骨髁間骨折患者均采用后外側(cè)入路，伴橈神經(jīng)損傷者同時探查橈神經(jīng)。手術(shù)均在傷后2周內(nèi)進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 全麻或臂叢麻醉，患者仰臥位。上臂中下段以骨折端為中心作前外側(cè)切口，逐層切開，在肱肌與肱橈肌間隙顯露牽開保護(hù)好橈神經(jīng)?？v行剖開肱肌，顯露清理骨折斷端，屈曲肘關(guān)節(jié)松弛肱肌，將橈神經(jīng)與肱肌外側(cè)半牽向外側(cè)，肱肌內(nèi)側(cè)半與肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)。復(fù)位骨折端，可用1枚克氏針臨時固定，將鋼板置于肱骨前外側(cè)面，骨折上下端各固定6層皮質(zhì)骨單位有效螺釘(見圖1～2)，創(chuàng)腔放引流管。術(shù)后患肢頸腕吊帶懸吊制動，消腫、預(yù)防感染，術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后第2天開始患肢腕肘關(guān)節(jié)活動及握拳等功能鍛煉，以消除腫脹及促進(jìn)肌力恢復(fù)，疼痛好轉(zhuǎn)后行肩肘關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后6個月內(nèi)每月門診隨訪一次，以后每3個月隨訪一次，術(shù)后骨折骨性愈合后從原手術(shù)切口取除鋼板。

圖1 A組肱骨中下段粉碎骨折術(shù)前X線片

1.2.2 B組 全麻或臂叢麻醉，側(cè)臥位，患肢置于體位架上。取肱骨后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，在肱三頭肌外側(cè)頭與肱二頭肌、肱橈肌間分開，解剖出橈神經(jīng)并加以保護(hù)，伴橈神經(jīng)損傷者進(jìn)行探查。為擴(kuò)大顯露，近端可將三角肌后外側(cè)自粗隆止點(diǎn)處適當(dāng)剝離，遠(yuǎn)端可顯露至肱骨滑車。粉碎骨折可穿克氏針臨時固定骨折塊，復(fù)位后鋼板螺釘固定，鋼板下端注意勿影響肘關(guān)節(jié)伸直。放置鋼板時注意橈神經(jīng)張力，若張力過高則適當(dāng)松解，鋼板置于肱骨后方或后外方，鋼板上下端螺釘各固定至少6層皮質(zhì)骨單位(見圖3～4)?？p合時在肱三頭肌長頭轉(zhuǎn)一肌瓣固定于鋼板與橈神經(jīng)之間加以保護(hù)橈神經(jīng)。創(chuàng)腔放引流管，術(shù)后處理同前。

圖2 A組肱骨中下段粉碎骨折術(shù)后X線片

圖3 B組肱骨中下段粉碎骨折術(shù)前X線片

1.3 隨訪指標(biāo) 術(shù)中及術(shù)后出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間及肘關(guān)節(jié)功能評分，肘關(guān)節(jié)功能評分參照Aitken和Rorabeek評分系統(tǒng)。

2 結(jié) 果

45 例患者獲12～24個月隨訪，平均17.8個月。兩組患者術(shù)中及術(shù)后出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間見表1。術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況見表2。

圖4 B組肱骨中下段粉碎骨折術(shù)后X線片

3 討 論

肱骨干上半部呈圓柱形，中下1/3部呈三棱柱形，下段呈扁平狀，髓腔逐漸變小至消失，鋼板螺釘內(nèi)固定較髓內(nèi)固定更適合肱骨中下段骨折[1]，可達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，復(fù)位固定治療高于其他治療方法，因此兩組所選病例均選擇鋼板螺釘內(nèi)固定。

肱骨中下段骨折傳統(tǒng)手術(shù)入路常采用前外側(cè)或前側(cè)入路[2]，鋼板置于肱骨的前側(cè)或前外側(cè)。前外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)為不伴橈神經(jīng)損傷患者術(shù)中可不必常規(guī)顯露橈神經(jīng)，減少牽拉性損傷及術(shù)后神經(jīng)與周圍組織黏連，患者仰臥位，有利于前方手術(shù)操作及骨折復(fù)位內(nèi)固定。但該入路有以下缺點(diǎn)：a)術(shù)中常需縱行分開肱肌，對肱肌造成一定損傷，Boschi等[3]報道前外側(cè)入路組術(shù)后4個月隨訪肱肌張力較術(shù)前平均損失61%；b)解剖不清可能誤傷橈神經(jīng)或?qū)锷窠?jīng)壓迫于鋼板下；c)肱骨干的主要滋養(yǎng)動脈多在肱骨干前內(nèi)側(cè)中下1/3交界處或中1/3下部進(jìn)入骨內(nèi)，骨干附加滋養(yǎng)動脈多從前側(cè)或內(nèi)側(cè)進(jìn)入骨干上1/3。剝離肱骨干前面的骨膜，可能破壞肱骨滋養(yǎng)動脈，增加骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率；d)前外側(cè)入路鋼板前置，因肱骨干三緣三面的解剖特點(diǎn)，鋼板置于肱骨下段稍前傾的棱柱形、扁形骨面上，不易扭轉(zhuǎn)塑形，鋼板與骨面不易服帖，影響固定效果，而且延長手術(shù)時間，增加出血量；e)肱骨干中下1/3骨折，骨折遠(yuǎn)端有效固定長度有限，鋼板置于前側(cè)不能滿足長鋼板、低密度螺釘內(nèi)固定的需要，加之肱骨中下段骨折鋼板前置時手術(shù)操作已達(dá)肘關(guān)節(jié)前方，術(shù)后可能因軟組織黏連、攣縮、關(guān)節(jié)異位骨化等影響肘關(guān)節(jié)屈伸功能；f)肱骨是偏向負(fù)荷的骨，其張力側(cè)在肱骨的后外側(cè)或后方，因此，鋼板放置于肱骨前外側(cè)緣，不屬于張力側(cè)，螺釘應(yīng)力較大，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效。有統(tǒng)計(jì)表明，肱骨干骨折經(jīng)前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)后，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的發(fā)生率為17.6%[4]。

表1 兩組內(nèi)固定術(shù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

表2 兩組內(nèi)固定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(例)

面對前外側(cè)入路存在的較多缺點(diǎn)，越來越多臨床醫(yī)師選擇后外側(cè)入路治療肱骨中下段骨折。解剖研究表明，采用臂后外側(cè)入路，即使不移位橈神經(jīng)也可暴露橈骨中段13.9 cm，若術(shù)中將橈神經(jīng)移位可增加6 cm暴露范圍，適合肱骨中下段骨折固定。經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折，具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)切口解剖標(biāo)記清楚，可觸及肱三頭肌外側(cè)緣，自肌間隙進(jìn)入，術(shù)后深部黏連發(fā)生率低，也減少了對肌肉的損傷，降低術(shù)中出血、術(shù)后感染發(fā)生率，減少了對關(guān)節(jié)功能的影響，有利于術(shù)后恢復(fù)；b)橈神經(jīng)于肱骨后側(cè)位置恒定，穿過外側(cè)肌間隔，易發(fā)現(xiàn)保護(hù)，減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷c)手術(shù)復(fù)位只需剝離肱骨干后面的骨膜，滋養(yǎng)動脈不被破壞，保護(hù)了骨折端的血供，減少了骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生率；d)肱骨后方骨面平坦，且肱骨下端有前傾角，允許鋼板往遠(yuǎn)端延伸，鋼板置于后側(cè)較前側(cè)可固定更長有效固定長度；e)肱骨是偏向負(fù)荷的骨，其張力側(cè)在肱骨的后側(cè)，因此，鋼板放置于后外側(cè)或后方符合生物力學(xué)要求；f)后外側(cè)入路可清楚顯露肱骨外側(cè)髁部、滑車，可直視下避開鷹嘴窩而放置遠(yuǎn)端螺釘，對簡單的肱骨髁間骨折可同時復(fù)位固定。4 例伴有簡單肱骨髁間骨折患者全部采用后外側(cè)入路，術(shù)后隨訪時骨折愈合好，肘關(guān)節(jié)功能良好。楊建勛等[5]應(yīng)用肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)鋼板固定25 例肱骨干下1/3骨折，獲得滿意療效。

由以上兩組病例對比可判斷，后外側(cè)入路組出血量、手術(shù)時間少于前外側(cè)組，骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥兩組無明顯差別，后外側(cè)入路組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，對伴發(fā)的橈神經(jīng)損傷可通過同一切口進(jìn)行探查，且是行橈神經(jīng)前置的理想指證，并且可經(jīng)過同一切口處理簡單肱骨髁間骨折，為臨床治療肱骨中下段骨折提供有效選擇。本組14 例隨訪時骨折愈合率82.35%，肩肘關(guān)節(jié)功能良好。但后外側(cè)入路并不是絕對安全，術(shù)中可能損傷橈神經(jīng)及其肌支。對肱骨中下段骨折應(yīng)注意：a)熟悉上臂解剖，術(shù)中強(qiáng)調(diào)骨膜下剝離，避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。b)鋼板固定后應(yīng)不妨礙肘關(guān)節(jié)伸直，故鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)距離鷹嘴窩至少1 cm以上或放置于肱骨下端后外側(cè)柱。c)粉碎骨折可一期給予植骨內(nèi)固定，早期植骨可填充骨缺損，通過骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用，促進(jìn)骨折早期愈合，減少內(nèi)固定物承受的應(yīng)力。d)關(guān)閉切口時橈神經(jīng)置于鋼板表面，為避免橈神經(jīng)激惹性損傷或被骨痂包繞，造成取出鋼板時不易辨認(rèn)橈神經(jīng)，可在肱三頭肌外側(cè)頭轉(zhuǎn)一肌瓣固定于鋼板與橈神經(jīng)之間以保護(hù)橈神經(jīng)。e)注重術(shù)后功能鍛煉。

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1008-5572(2014)06-0543-04

R683.41

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2013-09-10

曾俊(1978- )，男，主治醫(yī)師，四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，643000。