[摘要] 書寫痙攣是一種原發(fā)性、任務(wù)特異性、局灶性肌張力障礙，其發(fā)病機(jī)制主要包括基底節(jié)及其連接環(huán)路的結(jié)構(gòu)功能障礙、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)各層面抑制作用的減弱、大腦皮質(zhì)可塑性及穩(wěn)態(tài)性異常、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)處理功能障礙等4個(gè)方面。治療上，肉毒素注射安全、有效，但作用時(shí)間短，需重復(fù)注射。內(nèi)科藥物方便，但效果欠佳。外科手術(shù)效果好、療效穩(wěn)定，但有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 書寫痙攣；肌張力障礙；發(fā)病機(jī)制；治療

[中圖分類號(hào)] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（a）-0194-03

Research progress of writer′s cramp

YUAN Gao

The First College of Clinical Medical Science，China Three Gorges University；Yichang Central People′s Hospital，Yichang 443003，China

[Abstract] Writer′s cramp is a task-specific primary focal hand dystonia.Investigations of the pathophysiology have found abnormalities within the basal ganglia or its connections，decreased inhibition at various levels of sensorimotor systems，abnormal plasticity，and impaired sensorimotor processing.Symptomatic treatment options include botulinum toxin injections，oral medications，neurosurgical procedures，and adaptive strategies.

[Key words] Writer′s cramp；Dystonia；Pathogenesis；Treatment

書寫痙攣（writer′s cramp，WC）是一種原發(fā)性、任務(wù)特異性、局灶性肌張力障礙，臨床特點(diǎn)是書寫時(shí)主動(dòng)肌與拮抗肌同步收縮，導(dǎo)致手部痙攣，出現(xiàn)異常姿勢(shì)和扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，最終書寫不能，可伴有震顫[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為單純型和肌張力障礙型。單純型是指痙攣癥狀僅在書寫時(shí)出現(xiàn)。肌張力障礙型除了書寫外，在進(jìn)行其他一些精細(xì)動(dòng)作如刷牙、持筷時(shí)也可以出現(xiàn)癥狀[2]。目前，WC的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且無(wú)確切的治療手段，本文將WC的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

WC常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間、刻板、重復(fù)書寫的人群，臨床癥狀僅在書寫等特定動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，早期被認(rèn)為是一種職業(yè)病或者精神心理疾病，這種觀點(diǎn)持續(xù)了很多年，直到1982年，Sheehy和Marsden通過(guò)與正常人對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，WC不是精神功能性疾病，而是一種任務(wù)特異性局灶性肌張力障礙，其機(jī)制主要包括基底節(jié)及其連接環(huán)路的結(jié)構(gòu)功能障礙、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)各層面抑制作用減弱、大腦皮質(zhì)可塑性及穩(wěn)態(tài)性異常和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)處理功能障礙等4個(gè)方面[3]。

1.1 結(jié)構(gòu)功能異常

基底節(jié)是聯(lián)系皮質(zhì)、丘腦和小腦的重要結(jié)構(gòu)。正常狀態(tài)下，蒼白球接收紋狀體發(fā)出的興奮性間接通路與抑制性直接通路保持相對(duì)平衡，維持基底節(jié)-丘腦-大腦皮質(zhì)環(huán)路的穩(wěn)定。WC患者常存在基底節(jié)及其連接環(huán)路的結(jié)構(gòu)和功能異常。

磁共振發(fā)現(xiàn)，患者受累手對(duì)側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)手代表區(qū)、雙側(cè)丘腦后部和小腦灰質(zhì)信號(hào)增強(qiáng)[4]。類似的研究顯示，局灶性手部肌張力障礙患者殼核較正常對(duì)照組增大約10%[5]?；隗w元的形態(tài)測(cè)量技術(shù)顯示，肌張力障礙患者雙側(cè)蒼白球、尾狀核、伏隔核、前額葉皮質(zhì)以及左下頂葉灰質(zhì)信號(hào)增強(qiáng)[6]。彌散張量分析顯示，蒼白球與丘腦之間的纖維聯(lián)系環(huán)路異常[7]。

腦功能研究方面，Odergren等[8]運(yùn)用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography，PET）研究發(fā)現(xiàn)，WC患者進(jìn)行書寫相關(guān)任務(wù)時(shí)，受累手對(duì)側(cè)初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、丘腦和同側(cè)小腦活動(dòng)增加，提示皮質(zhì)-丘腦-小腦運(yùn)動(dòng)環(huán)路活動(dòng)增加。Lerner發(fā)現(xiàn)在誘導(dǎo)出明顯的痙攣癥狀后，受累手對(duì)側(cè)初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)激活增加，且與癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。

功能磁共振技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)放射性的研究手法同樣被應(yīng)用于WC的腦功能研究。Preibisch等[1]運(yùn)用其進(jìn)行研究時(shí)，囑患者間斷書寫及休息各30 s，發(fā)現(xiàn)受累手對(duì)側(cè)初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)范圍擴(kuò)散至運(yùn)動(dòng)前區(qū)，對(duì)側(cè)丘腦及同側(cè)小腦活動(dòng)增加。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究表明，書寫患者執(zhí)筆書寫時(shí)，對(duì)側(cè)基底節(jié)、初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及同側(cè)小腦激活增加[9]。

總之，現(xiàn)有的證據(jù)表明，WC患者基底節(jié)區(qū)存在異常改變，導(dǎo)致基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能異常，而其他的傳導(dǎo)通路如小腦-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路是否參與，尚不確定。

1.2 抑制作用的減弱

局灶性肌張力障礙的一個(gè)主要發(fā)現(xiàn)就是抑制作用的減弱，可以導(dǎo)致肌肉過(guò)度運(yùn)動(dòng)，包括異常的長(zhǎng)簇狀肌電活動(dòng)、主動(dòng)肌與拮抗劑的同步收縮、泛化到與任務(wù)無(wú)關(guān)的肌肉。

精細(xì)動(dòng)作時(shí)主動(dòng)肌與拮抗肌之間依靠交互抑制進(jìn)行調(diào)節(jié)。WC患者脊髓水平交互抑制減弱，脊髓中間神經(jīng)元功能障礙，從而出現(xiàn)拮抗肌群同步收縮。

運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的一個(gè)主要功能是周圍抑制，是指運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)在進(jìn)行一個(gè)動(dòng)作時(shí)，會(huì)抑制不需要的動(dòng)作來(lái)保持動(dòng)作的精確性和穩(wěn)定性。Sohn等[10]通過(guò)經(jīng)顱磁刺激研究發(fā)現(xiàn)，正常人食指運(yùn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)不參與此動(dòng)作肌肉的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅降低，而WC患者從小拇指記錄到的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的波幅卻增高，提示周圍抑制作用減弱。通過(guò)類似研究方法發(fā)現(xiàn)，WC患者僅在肌肉收縮時(shí)，出現(xiàn)受累手對(duì)側(cè)大腦半球長(zhǎng)間隔皮質(zhì)內(nèi)抑制降低。這種抑制作用僅在出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)出現(xiàn)，因此可能與WC的起病有一定的關(guān)系。由于大腦皮質(zhì)間的抑制作用減弱，執(zhí)行書寫任務(wù)時(shí)，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)傳導(dǎo)至鄰近部位的沖動(dòng)增加，引起皮質(zhì)廣泛活躍，對(duì)運(yùn)動(dòng)的選擇性減弱，從而產(chǎn)生過(guò)多的不隨意動(dòng)作。endprint

1.3 可塑性異常

可塑性是指大腦皮質(zhì)對(duì)機(jī)體及外界各種刺激的反應(yīng)。WC患者皮質(zhì)脊髓興奮性異常增高，大量書寫時(shí)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可塑性增強(qiáng)[11]，引起動(dòng)作的協(xié)調(diào)性下降。動(dòng)物模型中，反復(fù)的運(yùn)動(dòng)可以導(dǎo)致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大，出現(xiàn)肌張力障礙表現(xiàn)[12]，提示W(wǎng)C可能有類似的機(jī)制。

可塑性異常的另一個(gè)表現(xiàn)是穩(wěn)態(tài)性破壞。正常狀態(tài)下，皮質(zhì)興奮性和抑制性在一個(gè)動(dòng)態(tài)范圍內(nèi)保持平衡，而WC的這種機(jī)制被破壞，導(dǎo)致皮質(zhì)興奮性異常增高。

皮質(zhì)可塑性異常在WC病理生理中的作用尚不明確，因?yàn)闄C(jī)體抑制作用的減弱本身可以引起皮質(zhì)興奮性增高，誰(shuí)因誰(shuí)果，尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.4 感覺(jué)異常

研究發(fā)現(xiàn)，WC患者存在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)處理障礙。臨床工作中，常有患者描述感覺(jué)異常，如疼痛、麻木、壓榨等先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)。部分患者還存在“感覺(jué)詭計(jì)”現(xiàn)象，是指在肌張力障礙的患者中，某些輕微的動(dòng)作（如用一個(gè)手指抵住下頜或者放在身后）可以明顯地控制肌肉痙攣和姿勢(shì)異常。最近研究表明，“感覺(jué)詭計(jì)”可以改變大腦的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)處理功能，因此可以改變肌張力障礙運(yùn)動(dòng)癥狀。詳細(xì)的感覺(jué)測(cè)試表明，WC患者手部時(shí)間和空間分辨力均下降[13]。

體感誘發(fā)電位N20峰分析顯示，雙側(cè)初級(jí)感覺(jué)皮質(zhì)的手部代表區(qū)分布異常[14]。PET研究顯示，感覺(jué)皮質(zhì)較正常對(duì)照組激活增加，且和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[15]。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物長(zhǎng)期給予感覺(jué)刺激后，出現(xiàn)肌張力障礙表現(xiàn)，感覺(jué)皮質(zhì)手指代表區(qū)擴(kuò)大且重疊[12]。感覺(jué)接收區(qū)增大可能擴(kuò)散到運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)的重疊，使運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性下降，引起肌張力障礙表現(xiàn)。

這些研究結(jié)果表明，WC患者存在著感覺(jué)功能異常，且常為雙側(cè)病變，這種異?？赡苁且环N基礎(chǔ)性的改變，在WC的發(fā)病中起重要作用。

2 治療

WC的治療方法有很多，主要有肉毒素注射、內(nèi)科藥物、外科手術(shù)、磁（電）刺激、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和制動(dòng)、感覺(jué)功能訓(xùn)練、中藥針灸。

2.1 肉毒素注射治療

肉毒素是厭氧性梭狀肉毒桿菌產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，其中因A型肉毒素毒力強(qiáng)，穩(wěn)定，易于生產(chǎn)、提純和精制，最常用于臨床治療。肉毒素注射治療WC的關(guān)鍵是鑒別書寫時(shí)痙攣的肌肉。WC通常累及肢體遠(yuǎn)端屈肌肌群，病程較長(zhǎng)時(shí)可能會(huì)累及手腕及手臂的肌肉[16]。雖然WC可累及很多肌肉，但在實(shí)際注射時(shí)，通常選擇影響最嚴(yán)重的肌肉，特別是屈肌。常采用多點(diǎn)注射，每點(diǎn)2.5～5 U，總量50～100 U，震顫顯著者，適當(dāng)增加藥量[17-18]。

2.2 內(nèi)科藥物治療

WC目前尚無(wú)特效藥物治療。臨床經(jīng)驗(yàn)提示，抗膽堿類、苯二氮■類、巴氯芬等藥物有一定的效果。有報(bào)道表明，舍曲林也有作用，對(duì)一些伴WC的多巴胺反應(yīng)性肌張力障礙患者，小劑量多巴胺可以取得很好的療效。WC的藥物治療通常效果不佳，僅對(duì)部分患者有效。

2.3 外科手術(shù)治療

1969年，Siegfried首次采用立體定向毀損術(shù)治療WC。目前，這種方法已成為一種有效的治療手段。其常用的毀損靶點(diǎn)有丘腦腹嘴核[19]及腹中間核[20-21]。由于毀損靶點(diǎn)臨近內(nèi)囊、感覺(jué)丘腦等重要結(jié)構(gòu)，且毀損是一種不可逆操作，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。最近，腦深部電刺激（DBS）術(shù)也開(kāi)始應(yīng)用于治療WC[22]。總體上看，丘腦毀損或DBS術(shù)治療WC效果較好，但由于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、技術(shù)門檻等問(wèn)題，目前臨床應(yīng)用有限。

2.4 其他

另外，低頻（≤1 Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、手部固定、盲文練習(xí)、中藥針灸治療都有報(bào)道[23-26]，但臨床應(yīng)用有限。

WC的治療方法各有利弊。肉毒素注射安全，有效，但作用時(shí)間短，需重復(fù)注射；內(nèi)科藥物方便，但效果欠佳；外科手術(shù)效果好、療效穩(wěn)定，但有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)門檻高，難以廣泛應(yīng)用；其他治療方法目前應(yīng)用尚有限。

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（收稿日期：2014-05-30 本文編輯：林利利）endprint