吳曉芳

[摘要] 目的 探討枸櫞酸鈉抗凝在出血性血液透析患者中的應(yīng)用效果及護(hù)理干預(yù)措施。 方法 選取本院2012年6月～2013年12月收治的22例出血性血液透析患者為研究對象，隨機(jī)將其分為兩組，各11例，對照組采取肝素抗凝，觀察組采用枸櫞酸鈉抗凝，對兩組凝血情況、電解質(zhì)濃度及不良反應(yīng)等進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組透析過程中未出現(xiàn)出血情況，對照組透析過程中出現(xiàn)4次出血。兩組患者的尿素清除指數(shù)、尿素氮減少率、超濾量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者治療后Na+、pH值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 血液透析中應(yīng)用枸櫞酸鈉效果顯著，安全有效，同時(shí)加強(qiáng)枸櫞酸鈉抗凝的護(hù)理干預(yù)，可以充分發(fā)揮其在出血性血液透析中的抗凝作用。

[關(guān)鍵詞] 出血性；血液透析；枸櫞酸鈉；抗凝；護(hù)理

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）08（a）-0158-03

Application effect of sodium citrate as anticoagulant in patients with hemorrhagic hemodialysis

WU Xiao-fang

Department of Nephrology，People′s Hospital of Liyang City in Jiangsu Province，Liyang 213300，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of sodium citrate as anticoagulant in patients with hemorrhagic hemodialysis and the nursing intervention measure. Methods 22 cases of patients with hemorrhagic hemodialysis from June 2012 to December 2013 in our hospital were selected and randomly divided into two groups，each group for 11 cases.In control group，the heparin was selected for anticoagulation，while in observation group，sodium citrate was chosen for anticoagulation.The coagulation，electrolyte concentration and adverse reaction of two groups was compared respectively. Results There was no hemorrhage occurred in the process of hemodialysis in the observation group，while in the control group，hemorrhage happened 4 times during hemodialysis.There was no statistical difference in urea clearance index，decrement rate of urea nitrogen and ultrafiltration volume in two groups（P>0.05）.In addition，the value of sodion and pH after treatment in observation group was higher than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion In the process of hemodialysis，application of sodium citrate can obtain a remarkable effect，which is safe and effective.At the same time，strengthen the nursing intervention sodium citrate anticoagulation can give full play to its anticoagulant role in hemorrhagic hemodialysis.

[Key words] Hemorrhagic；Hemodialysis；Sodium citrate；Anticoagulation；Nursing care

隨著透析技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，血液透析已成為各種急性腎衰竭患者維持生命的主要手段[1]。對于出血性血液透析患者來說，在血液透析中若采取普通肝素抗凝，可能引發(fā)大出血；若不使用抗凝藥物則可能出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，影響透析效果[2]，為此采取有效的抗凝藥物成為臨床研究的重點(diǎn)。本研究采用枸櫞酸鈉抗凝治療出血性血液透析患者，探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年6月～2013年12月收治的22例出血性血液透析患者為研究對象，男性12例，女性10例；年齡32～92歲，平均56.7歲；其中多囊腎患者4例，慢性腎小球腎炎患者12例，糖尿病患者1例，狼瘡腎1例，其他4例；出血情況為腎臟破裂出血6例，腦出血2例，內(nèi)瘺術(shù)后出血2例，消化道出血4例，其他8例。隨機(jī)將22例患者分為對照組和觀察組，各11例，兩組的年齡、病因、出血情況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

終末期腎病是臨床上一種嚴(yán)重的多發(fā)性疾病，患者腎衰竭后會出現(xiàn)不同程度的血小板聚集及黏附功能障礙，主要表現(xiàn)為出血癥狀，如牙齦出血、上消化道出血、月經(jīng)量增多等[3-5]，因此在進(jìn)行血液透析過程中要給予抗凝治療，以提高透析的安全性及有效性。傳統(tǒng)抗凝藥物主要是普通肝素，抗凝效果較好，但存在減少血小板數(shù)量、誘發(fā)大出血等可能性，應(yīng)用有一定的局限[6-7]。枸櫞酸鈉是一種新型抗凝劑，作用機(jī)制是參與機(jī)體三羧酸循環(huán)，通過絡(luò)合作用降低血清Ca2+濃度、阻斷Ca2+參與機(jī)體凝血，其不良反應(yīng)小，安全可靠，逐漸成為出血性血液透析患者抗凝的重要藥物[8-10]。為了更好地發(fā)揮枸櫞酸鈉的抗凝作用，需做好以下幾點(diǎn)護(hù)理工作。

3.1 心理輔導(dǎo)

出血性血液透析患者由于病情較嚴(yán)重，易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，可能會導(dǎo)致血壓上升，加重出血癥狀，為此護(hù)理人員在透析抗凝前要向患者詳細(xì)、耐心地講解血液透析的目的、枸櫞酸鈉藥理及作用、可能存在的不良反應(yīng)等，消除患者疑慮、害怕等情緒，并通過成功案例、講故事等形式讓患者穩(wěn)定心緒，以最佳狀態(tài)面對血液透析。

3.2 透析前準(zhǔn)備

在進(jìn)行血液透析前，護(hù)理人員要提前了解患者基信息（體重、水腫情況、出血傾向等），在此基礎(chǔ)上確定超濾量及枸櫞酸鈉輸入量。實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的動脈血?dú)?，根?jù)具體變化適當(dāng)調(diào)整枸櫞酸鈉劑量。

3.3 血路管道護(hù)理

血管通路動脈端與兩個(gè)三通聯(lián)接，主要用于枸櫞酸鈉輸入及生理鹽水沖洗，靜脈端與一個(gè)三通聯(lián)接，主要用于氯化鈣輸入，用膠布固定好每一個(gè)接頭，避免脫落。上機(jī)前抽回血并在相應(yīng)位置（回血最順暢部位）固定血濾導(dǎo)管；上機(jī)后對管路中血液的運(yùn)轉(zhuǎn)及通暢情況進(jìn)行全面觀察，保持管路通暢[11]。此外，還要維持各液體平衡。根據(jù)患者病情、承受能力及血液透析要求等適當(dāng)調(diào)整各液體用量，保持液體進(jìn)出量平衡，盡可能保持24 h液體平衡，并詳細(xì)記錄相關(guān)液體的出入量。

3.4 透析觀察

血液透析過程中，要嚴(yán)格觀察患者的心率、體溫、血壓、呼吸等生命體征，并適時(shí)與患者溝通交流，詢問患者是否不適，如是否抽搐、是否唇部麻木等，一旦出現(xiàn)上述癥狀則要幫助患者補(bǔ)充鈣劑，保證血流量滿足要求，條件允許下盡可能保持血流量>200 ml/min。密切觀察患者靜脈壓、透析器顏色，若透析器變暗、變黑，則要馬上用生理鹽水沖洗；若透析器出現(xiàn)故障，則要及時(shí)更換機(jī)器繼續(xù)透析，有效預(yù)防出現(xiàn)低鈣血癥。此外，體外局部枸櫞酸鈉抗凝可能出現(xiàn)堿中毒癥狀，為此要特別注意維持患者酸堿平衡，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整枸櫞酸鈉用量，避免出現(xiàn)堿中毒現(xiàn)象。

綜上所述，枸櫞酸鈉具有安全、有效、控制病情、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)水平，可以充分發(fā)揮其在血液透析中的抗凝作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王大云，向聞明.維持性血液透析患者局部運(yùn)用高濃度枸櫞酸鈉抗凝治療的療效及安全性[J].四川醫(yī)學(xué)，2012， 33（3）：496-498.

[2] 鄭茹娜.局部枸櫞酸抗凝在高危出血患者CBP治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（9）：807-808.

[3] 閆婷婷.血液透析應(yīng)用高濃度枸櫞酸局部抗凝的護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（14）：214-215.

[4] 李康峰，周玉坤，章亮，等.高濃度枸櫞酸鈉抗凝在維持性血液透析中的安全性探討[J].臨床腎臟病雜志，2011， 11（3）：114-116.

[5] 胡麗.終末期腎病常規(guī)血液透析患者的護(hù)理需求調(diào)查[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（15）：132-133.

[6] 崔巍，鄧小東，呂勝，等.枸櫞酸體外抗凝在連續(xù)性血液凈化治療中的綜合效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（12）：1884-1885.

[7] 樂偉波，龔德華.枸櫞酸的代謝動力學(xué)及其在連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18（4）：286-289.

[8] 李康慧，尹友生，覃源，等.枸櫞酸鈉抗凝血液透析患者血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α及血脂的變化[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（9）：1103-1106.

[9] 朱蕊，陳靜，戎殳，等.枸櫞酸鈉溶液抗凝法對血液透析患者的影響[J].解放軍護(hù)理志，2011，28（23）：11-13，25.

[10] 冉玉力，葉敏，譚華.不同封管方法在血液透析留置導(dǎo)管并高危出血患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12（3）：53-54.

[11] 何援軍，金劼，魏坤陽，等.低濃度枸櫞酸局部抗凝在高危出血患者連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用[J].海峽藥學(xué)，2009， 21（5）：142-145.

（收稿日期：2014-05-20 本文編輯：李亞聰）endprint

1.2 方法

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

終末期腎病是臨床上一種嚴(yán)重的多發(fā)性疾病，患者腎衰竭后會出現(xiàn)不同程度的血小板聚集及黏附功能障礙，主要表現(xiàn)為出血癥狀，如牙齦出血、上消化道出血、月經(jīng)量增多等[3-5]，因此在進(jìn)行血液透析過程中要給予抗凝治療，以提高透析的安全性及有效性。傳統(tǒng)抗凝藥物主要是普通肝素，抗凝效果較好，但存在減少血小板數(shù)量、誘發(fā)大出血等可能性，應(yīng)用有一定的局限[6-7]。枸櫞酸鈉是一種新型抗凝劑，作用機(jī)制是參與機(jī)體三羧酸循環(huán)，通過絡(luò)合作用降低血清Ca2+濃度、阻斷Ca2+參與機(jī)體凝血，其不良反應(yīng)小，安全可靠，逐漸成為出血性血液透析患者抗凝的重要藥物[8-10]。為了更好地發(fā)揮枸櫞酸鈉的抗凝作用，需做好以下幾點(diǎn)護(hù)理工作。

3.1 心理輔導(dǎo)

出血性血液透析患者由于病情較嚴(yán)重，易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，可能會導(dǎo)致血壓上升，加重出血癥狀，為此護(hù)理人員在透析抗凝前要向患者詳細(xì)、耐心地講解血液透析的目的、枸櫞酸鈉藥理及作用、可能存在的不良反應(yīng)等，消除患者疑慮、害怕等情緒，并通過成功案例、講故事等形式讓患者穩(wěn)定心緒，以最佳狀態(tài)面對血液透析。

3.2 透析前準(zhǔn)備

在進(jìn)行血液透析前，護(hù)理人員要提前了解患者基信息（體重、水腫情況、出血傾向等），在此基礎(chǔ)上確定超濾量及枸櫞酸鈉輸入量。實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的動脈血?dú)?，根?jù)具體變化適當(dāng)調(diào)整枸櫞酸鈉劑量。

3.3 血路管道護(hù)理

血管通路動脈端與兩個(gè)三通聯(lián)接，主要用于枸櫞酸鈉輸入及生理鹽水沖洗，靜脈端與一個(gè)三通聯(lián)接，主要用于氯化鈣輸入，用膠布固定好每一個(gè)接頭，避免脫落。上機(jī)前抽回血并在相應(yīng)位置（回血最順暢部位）固定血濾導(dǎo)管；上機(jī)后對管路中血液的運(yùn)轉(zhuǎn)及通暢情況進(jìn)行全面觀察，保持管路通暢[11]。此外，還要維持各液體平衡。根據(jù)患者病情、承受能力及血液透析要求等適當(dāng)調(diào)整各液體用量，保持液體進(jìn)出量平衡，盡可能保持24 h液體平衡，并詳細(xì)記錄相關(guān)液體的出入量。

3.4 透析觀察

血液透析過程中，要嚴(yán)格觀察患者的心率、體溫、血壓、呼吸等生命體征，并適時(shí)與患者溝通交流，詢問患者是否不適，如是否抽搐、是否唇部麻木等，一旦出現(xiàn)上述癥狀則要幫助患者補(bǔ)充鈣劑，保證血流量滿足要求，條件允許下盡可能保持血流量>200 ml/min。密切觀察患者靜脈壓、透析器顏色，若透析器變暗、變黑，則要馬上用生理鹽水沖洗；若透析器出現(xiàn)故障，則要及時(shí)更換機(jī)器繼續(xù)透析，有效預(yù)防出現(xiàn)低鈣血癥。此外，體外局部枸櫞酸鈉抗凝可能出現(xiàn)堿中毒癥狀，為此要特別注意維持患者酸堿平衡，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整枸櫞酸鈉用量，避免出現(xiàn)堿中毒現(xiàn)象。

綜上所述，枸櫞酸鈉具有安全、有效、控制病情、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)水平，可以充分發(fā)揮其在血液透析中的抗凝作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王大云，向聞明.維持性血液透析患者局部運(yùn)用高濃度枸櫞酸鈉抗凝治療的療效及安全性[J].四川醫(yī)學(xué)，2012， 33（3）：496-498.

[2] 鄭茹娜.局部枸櫞酸抗凝在高危出血患者CBP治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（9）：807-808.

[3] 閆婷婷.血液透析應(yīng)用高濃度枸櫞酸局部抗凝的護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（14）：214-215.

[4] 李康峰，周玉坤，章亮，等.高濃度枸櫞酸鈉抗凝在維持性血液透析中的安全性探討[J].臨床腎臟病雜志，2011， 11（3）：114-116.

[5] 胡麗.終末期腎病常規(guī)血液透析患者的護(hù)理需求調(diào)查[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（15）：132-133.

[6] 崔巍，鄧小東，呂勝，等.枸櫞酸體外抗凝在連續(xù)性血液凈化治療中的綜合效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（12）：1884-1885.

[7] 樂偉波，龔德華.枸櫞酸的代謝動力學(xué)及其在連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18（4）：286-289.

[8] 李康慧，尹友生，覃源，等.枸櫞酸鈉抗凝血液透析患者血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α及血脂的變化[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（9）：1103-1106.

[9] 朱蕊，陳靜，戎殳，等.枸櫞酸鈉溶液抗凝法對血液透析患者的影響[J].解放軍護(hù)理志，2011，28（23）：11-13，25.

[10] 冉玉力，葉敏，譚華.不同封管方法在血液透析留置導(dǎo)管并高危出血患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12（3）：53-54.

[11] 何援軍，金劼，魏坤陽，等.低濃度枸櫞酸局部抗凝在高危出血患者連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用[J].海峽藥學(xué)，2009， 21（5）：142-145.

（收稿日期：2014-05-20 本文編輯：李亞聰）endprint

1.2 方法

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

終末期腎病是臨床上一種嚴(yán)重的多發(fā)性疾病，患者腎衰竭后會出現(xiàn)不同程度的血小板聚集及黏附功能障礙，主要表現(xiàn)為出血癥狀，如牙齦出血、上消化道出血、月經(jīng)量增多等[3-5]，因此在進(jìn)行血液透析過程中要給予抗凝治療，以提高透析的安全性及有效性。傳統(tǒng)抗凝藥物主要是普通肝素，抗凝效果較好，但存在減少血小板數(shù)量、誘發(fā)大出血等可能性，應(yīng)用有一定的局限[6-7]。枸櫞酸鈉是一種新型抗凝劑，作用機(jī)制是參與機(jī)體三羧酸循環(huán)，通過絡(luò)合作用降低血清Ca2+濃度、阻斷Ca2+參與機(jī)體凝血，其不良反應(yīng)小，安全可靠，逐漸成為出血性血液透析患者抗凝的重要藥物[8-10]。為了更好地發(fā)揮枸櫞酸鈉的抗凝作用，需做好以下幾點(diǎn)護(hù)理工作。

3.1 心理輔導(dǎo)

出血性血液透析患者由于病情較嚴(yán)重，易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，可能會導(dǎo)致血壓上升，加重出血癥狀，為此護(hù)理人員在透析抗凝前要向患者詳細(xì)、耐心地講解血液透析的目的、枸櫞酸鈉藥理及作用、可能存在的不良反應(yīng)等，消除患者疑慮、害怕等情緒，并通過成功案例、講故事等形式讓患者穩(wěn)定心緒，以最佳狀態(tài)面對血液透析。

3.2 透析前準(zhǔn)備

在進(jìn)行血液透析前，護(hù)理人員要提前了解患者基信息（體重、水腫情況、出血傾向等），在此基礎(chǔ)上確定超濾量及枸櫞酸鈉輸入量。實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的動脈血?dú)?，根?jù)具體變化適當(dāng)調(diào)整枸櫞酸鈉劑量。

3.3 血路管道護(hù)理

血管通路動脈端與兩個(gè)三通聯(lián)接，主要用于枸櫞酸鈉輸入及生理鹽水沖洗，靜脈端與一個(gè)三通聯(lián)接，主要用于氯化鈣輸入，用膠布固定好每一個(gè)接頭，避免脫落。上機(jī)前抽回血并在相應(yīng)位置（回血最順暢部位）固定血濾導(dǎo)管；上機(jī)后對管路中血液的運(yùn)轉(zhuǎn)及通暢情況進(jìn)行全面觀察，保持管路通暢[11]。此外，還要維持各液體平衡。根據(jù)患者病情、承受能力及血液透析要求等適當(dāng)調(diào)整各液體用量，保持液體進(jìn)出量平衡，盡可能保持24 h液體平衡，并詳細(xì)記錄相關(guān)液體的出入量。

3.4 透析觀察

血液透析過程中，要嚴(yán)格觀察患者的心率、體溫、血壓、呼吸等生命體征，并適時(shí)與患者溝通交流，詢問患者是否不適，如是否抽搐、是否唇部麻木等，一旦出現(xiàn)上述癥狀則要幫助患者補(bǔ)充鈣劑，保證血流量滿足要求，條件允許下盡可能保持血流量>200 ml/min。密切觀察患者靜脈壓、透析器顏色，若透析器變暗、變黑，則要馬上用生理鹽水沖洗；若透析器出現(xiàn)故障，則要及時(shí)更換機(jī)器繼續(xù)透析，有效預(yù)防出現(xiàn)低鈣血癥。此外，體外局部枸櫞酸鈉抗凝可能出現(xiàn)堿中毒癥狀，為此要特別注意維持患者酸堿平衡，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整枸櫞酸鈉用量，避免出現(xiàn)堿中毒現(xiàn)象。

綜上所述，枸櫞酸鈉具有安全、有效、控制病情、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)水平，可以充分發(fā)揮其在血液透析中的抗凝作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王大云，向聞明.維持性血液透析患者局部運(yùn)用高濃度枸櫞酸鈉抗凝治療的療效及安全性[J].四川醫(yī)學(xué)，2012， 33（3）：496-498.

[2] 鄭茹娜.局部枸櫞酸抗凝在高危出血患者CBP治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（9）：807-808.

[3] 閆婷婷.血液透析應(yīng)用高濃度枸櫞酸局部抗凝的護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（14）：214-215.

[4] 李康峰，周玉坤，章亮，等.高濃度枸櫞酸鈉抗凝在維持性血液透析中的安全性探討[J].臨床腎臟病雜志，2011， 11（3）：114-116.

[5] 胡麗.終末期腎病常規(guī)血液透析患者的護(hù)理需求調(diào)查[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（15）：132-133.

[6] 崔巍，鄧小東，呂勝，等.枸櫞酸體外抗凝在連續(xù)性血液凈化治療中的綜合效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（12）：1884-1885.

[7] 樂偉波，龔德華.枸櫞酸的代謝動力學(xué)及其在連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18（4）：286-289.

[8] 李康慧，尹友生，覃源，等.枸櫞酸鈉抗凝血液透析患者血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α及血脂的變化[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（9）：1103-1106.

[9] 朱蕊，陳靜，戎殳，等.枸櫞酸鈉溶液抗凝法對血液透析患者的影響[J].解放軍護(hù)理志，2011，28（23）：11-13，25.

[10] 冉玉力，葉敏，譚華.不同封管方法在血液透析留置導(dǎo)管并高危出血患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12（3）：53-54.

[11] 何援軍，金劼，魏坤陽，等.低濃度枸櫞酸局部抗凝在高危出血患者連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用[J].海峽藥學(xué)，2009， 21（5）：142-145.

（收稿日期：2014-05-20 本文編輯：李亞聰）endprint