劉海梅　黃小蕓　廖莉君

【摘要】 目的：探討子宮下段壓迫式縫合在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的效果。方法：回顧性分析2012年1月-2013年12月本院收治的前置胎盤剖宮術(shù)中出血的患者72例，均采用一般傳統(tǒng)方案進(jìn)行止血，其中16例經(jīng)過一般傳統(tǒng)方案止血成功；56例經(jīng)過傳統(tǒng)的手術(shù)方案后仍活動(dòng)性出血，均立即采用不同方式的子宮下段壓迫式縫合治療，觀察其止血的效果。結(jié)果：56例仍活動(dòng)性出血的患者中，55例經(jīng)子宮下段壓迫式縫合后能有效止血，有效率98.2%；1例因胎盤完全植入切除子宮。術(shù)后均無并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)后42 d未發(fā)現(xiàn)切口愈合不良，無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。結(jié)論：子宮下段壓迫式縫合可用于治療前置胎盤大出血，術(shù)式簡單易學(xué)，療效確切。

【關(guān)鍵詞】 子宮下段壓迫式縫合； 前置胎盤； 剖宮產(chǎn)； 有效性

前置胎盤是孕28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，國內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為0.24%～1.57%。前置胎盤可致晚期妊娠大量出血危及母兒生命，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。原因是前置胎盤的胎盤附著在子宮下段，其血管暴露怒張，胎盤剝離后血竇開放活動(dòng)性流血，而子宮下段肌層菲薄，收縮力差，既不能使胎盤完全剝離，又不能使開放的血竇關(guān)閉，常在胎盤附著處出血不止，短時(shí)間大量出血危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮失去生育功能[1]。傳統(tǒng)的前置胎盤剖宮產(chǎn)方法患者在取出胎兒后立即采用子宮收縮劑，立止血入壺，局部“8”字縫合開放性血竇，宮腔及子宮下段填塞紗條壓迫，24 h后陰道取出，無效時(shí)本院考慮子宮切除[2-4]。近2年本院采用子宮下段壓迫式縫合術(shù)效果顯著。子宮下段壓迫式縫合通過結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支，迅速減少局部血供，由于子宮短暫的缺血刺激子宮收縮壓迫血竇止血。同時(shí)子宮下段切口上方用補(bǔ)丁縫合，切口下方采用“U”形排式縫合即下段壓迫縫合子宮漿膜層和肌層，機(jī)械性壓迫血竇達(dá)到迅速止血目的。較以往本院單用傳統(tǒng)手術(shù)方案出血量減少，子宮切除率減少?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月-2013年12月本院收治的前置胎盤剖宮術(shù)中出血的患者72例，年齡25～35歲，均采用一般傳統(tǒng)方案進(jìn)行止血，其中16例經(jīng)過一般傳統(tǒng)方案止血成功；56例經(jīng)過傳統(tǒng)的手術(shù)方案后仍活動(dòng)性出血，立即加用子宮下段壓迫式縫合（其中1例因胎盤完全植入直接切除子宮）。56例患者中，有產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥10例，雙胎2例，妊高癥4例，巨大兒羊水過多各1例；總出血量為（550±192）mL；產(chǎn)后出血原因：子宮收縮乏力5例，合并子宮下段胎盤床出血30例，胎盤床出血20 例，下段胎盤床出血25例，下段胎盤粘連、淺植入12例；手術(shù)方式：單純子宮動(dòng)靜脈上行支結(jié)扎術(shù)4例，單純U型排式縫合23例，單純補(bǔ)丁縫合16例，聯(lián)合使用兩種術(shù)式9例，聯(lián)合3種術(shù)式3例，共55例。

1.2 手術(shù)方法 胎兒娩出后，立即宮體注射催產(chǎn)素20 IU，益母草注射液40 mg，子宮下段上止血帶，胎盤部分粘連迅速徒手剝離胎盤，植入胎盤用剪刀修剪，盡可能娩出胎盤。將子宮脫出腹腔，用溫?zé)峒唹|包裹子宮，放松止血帶，如活動(dòng)性出血，立即行子宮下段壓迫式縫合術(shù)（先行子宮動(dòng)靜脈結(jié)扎，后在胎盤附著處剝離面出血量多時(shí)，立即切口上方用補(bǔ)丁縫合，切口下方用“U”形排式縫合）。依術(shù)中情況可選擇其中1種、2種或全部，血止后常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.1 子宮動(dòng)靜脈上行支結(jié)扎術(shù)方法 自子宮切口處下推膀胱達(dá)宮頸外口，于子宮切口下方相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口處用1-0可吸收線從右側(cè)子宮切口下緣2～3 cm距子宮右側(cè)2～3 cm處進(jìn)針自前壁貫穿縫合到后壁對(duì)應(yīng)位置出針，后自子宮側(cè)動(dòng)靜脈叢外側(cè)的右闊韌帶無血管區(qū)從后向前打結(jié)，同法左側(cè)。進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)注意在患者的子宮兩側(cè)進(jìn)行進(jìn)和出針的操作，避免出現(xiàn)對(duì)患者子宮的大血管損傷及輸尿管的損傷[5-7]。具體見圖1。

圖1 子宮動(dòng)靜脈上行支結(jié)扎

1.2.2 “U”形排式縫合 用1-0可吸收外科縫線在切口下方行子宮下段貫穿前后壁（從前壁子宮漿膜層進(jìn)針經(jīng)過宮腔前后壁黏膜到對(duì)應(yīng)的后壁漿膜層出針），平行于切口方向拉線間隔2～3 cm在對(duì)應(yīng)側(cè)的位置從子宮后壁漿膜層進(jìn)針貫穿后壁黏膜、前壁黏膜從前壁子宮漿膜層出針，拉緊縫線后在子宮漿膜層打結(jié)[8-11]。即為“U”字縫合，“U”形縫合子宮漿肌層。因子宮下段窄常規(guī)一個(gè)“U”字縫合即可，可縫3～4排，依術(shù)中情況而定。具體見圖2。

圖2 子宮下段U型排式縫合

1.2.3 補(bǔ)丁縫合 如在子宮切口上方胎盤附著面出血部位即剝離面出血。從嚴(yán)重出血處邊緣選第1進(jìn)針點(diǎn)，從子宮前壁到后壁貫穿縫合，用1-0微喬線從子宮漿膜層進(jìn)針穿透子宮全層從對(duì)應(yīng)的子宮漿膜層出針，第2針在第1進(jìn)針點(diǎn)一側(cè)1～2 cm處從后壁子宮漿膜層進(jìn)針貫穿子宮肌壁從前壁漿膜層出針，然后首尾打結(jié)，組成1個(gè)方形補(bǔ)丁壓迫。根據(jù)出血面積可1個(gè)至數(shù)個(gè)。具體見圖3。

圖3 補(bǔ)丁縫合

1.2.4 術(shù)后觀察和隨訪 術(shù)后患者臀下放置計(jì)血墊收集術(shù)后2 h累計(jì)陰道流血量，了解術(shù)后止血有效率，是否存在并發(fā)癥；觀察惡露情況，是否有晚期產(chǎn)后出血。術(shù)后42 d B超了解切口愈合情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 宮下段壓迫式縫合術(shù)后，觀察5 min，無活動(dòng)性出血，出血量減少，出血量少于50 mL/h或停止，生命體征平穩(wěn)，視為有效；反之無效。

2 結(jié)果

56例仍活動(dòng)性出血的患者中，55例采用子宮下段壓迫式縫合術(shù)治療，能迅速止血，陰道無活動(dòng)性流血，生命體征平穩(wěn)，有效率為98.2%。手術(shù)時(shí)間均在1 h左右結(jié)束，與傳統(tǒng)方法比較相對(duì)縮短或相等，能迅速止血，節(jié)約手術(shù)時(shí)間?；颊咝g(shù)中出血量均在600～700 mL左右，僅有2例因術(shù)前失血量多且消耗大量凝血因子，出血量1500 mL左右。1例因完全性前置胎盤、胎盤植入膀胱直接行全子宮切除。術(shù)后常規(guī)用抗菌素、縮宮素等對(duì)癥處理，切口均II/甲級(jí)愈合，平均住院5.5 d，與一般的剖宮產(chǎn)住院天數(shù)無差異。

術(shù)后隨訪均無并發(fā)癥發(fā)生，產(chǎn)后42 d未發(fā)現(xiàn)切口愈合不良，無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。

3 討論

3.1 前置胎盤出血原因 前置胎盤產(chǎn)后出血，目前而言，仍然被認(rèn)為是孕產(chǎn)婦死亡主要原因。前置胎盤出血原因：（1）子宮下段收縮乏力，下段肌層菲薄，不能有效的壓迫下段血竇止血。（2）胎盤附著處血管床開放。

3.2 子宮下段壓迫式縫合止血機(jī)制及特點(diǎn) 在足月妊娠時(shí)，子宮下段由原來非孕時(shí)長約1 cm的子宮峽部伸展為7～10 cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分[12-14]。子宮動(dòng)脈在子宮的中下1/3處分為上下兩支，上支粗，血液供應(yīng)宮底及輸卵管、卵巢，當(dāng)子宮收縮時(shí)，子宮體部的外縱、內(nèi)橫、中交叉的肌纖維會(huì)迅速強(qiáng)有力的收縮，關(guān)閉血竇，而達(dá)到止血目的。而下支較細(xì)，供應(yīng)子宮下段、宮頸及陰道1/3的血液循環(huán)，因子宮下段肌纖維較子宮體部肌纖維少收縮力差[15-16]。前置胎盤的胎盤附著子宮下段甚至達(dá)宮內(nèi)口，胎盤床血竇大，且開放性出血，子宮下段肌層菲薄，單靠子宮收縮劑無效，不能有效地收縮止血，予子宮下段壓迫式縫合（切口上方補(bǔ)丁縫合，切口下方U型排式縫合，子宮兩側(cè)行子宮動(dòng)靜脈上行支結(jié)扎）。子宮下段壓迫式縫合中結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支，血液就會(huì)明顯減少，子宮缺血刺激子宮收縮，壓迫血竇止血[17-18]。而切口上方用補(bǔ)丁縫合，切口下方用“U”形排式縫合即下段壓迫縫合子宮漿膜層和肌層，可阻斷肌層的血管達(dá)到止血目的。

3.3 子宮下段壓迫式縫合術(shù)中注意事項(xiàng) 子宮下段壓迫式縫合止血效果確切，不良結(jié)局主要為宮腔宮頸粘連，子宮壞死。（1）妊娠子宮的血流90%來自子宮動(dòng)脈，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后子宮的血液供應(yīng)明顯減少，待側(cè)支循環(huán)在30～40 min后建立的時(shí)候，出血部位已形成牢固血栓[19-20]。左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈分支（20～40條弓狀動(dòng)脈）向子宮中心軸方向分布，彼此之間有吻合血管，而且能夠很快建立側(cè)支循環(huán)，結(jié)扎幾個(gè)動(dòng)脈干不影響血運(yùn)，子宮不會(huì)缺血壞死，也不影響以后的月經(jīng)來潮。（2）貫穿子宮縫線以離子宮切口2～3 cm為宜，防止子宮肌層收縮后所余組織過短，縫合后子宮切口對(duì)合差而導(dǎo)致切口愈合不良，兩側(cè)縫線要對(duì)稱，打結(jié)拉線用力適度、均勻，避免切割組織，術(shù)后因子宮體回縮，縫線松弛，縫合后子宮體前后壁、宮頸內(nèi)口不是緊密長期貼合，所以不致引起宮腔宮頸粘連，在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)宮腔宮頸粘連。

本文研究結(jié)果顯示，56例患者經(jīng)過傳統(tǒng)的處理方案后，仍有活動(dòng)性出血，立即采用子宮下段壓迫式縫合，能迅速止血節(jié)約手術(shù)時(shí)間；出血量均在600～700 mL左右，有2例因術(shù)前失血量多且消耗大量凝血因子，出血量1500 mL左右。1例因完全性前置胎盤、胎盤植入膀胱直接行全子宮切除?；颊咦≡簳r(shí)間為5.5 d，產(chǎn)后42 d無切口愈合不良及并發(fā)癥發(fā)生，無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。

由此可見，子宮下段壓迫式縫合在治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的效果較好，能夠降低術(shù)中出血量，而且對(duì)患者住院時(shí)間等無影響。且月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間同一般剖宮產(chǎn)患者，不影響再次生育。該手術(shù)操作簡單，無需特殊器械，不會(huì)拖延搶救時(shí)間，是行之有效的外科止血方法，尤其適用于廣大基層醫(yī)院。

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（收稿日期：2014-04-23） （本文編輯：蔡元元）

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（收稿日期：2014-04-23） （本文編輯：蔡元元）