黃綺文+熊佳華+陳少藩

[摘要] 目的 探討早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響因素及相關(guān)對(duì)策。 方法 將51例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒設(shè)為觀察組，隨機(jī)選擇同期非喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒52例作為對(duì)照組，對(duì)上述兩組的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 兩組早產(chǎn)兒在出生體重、胎齡大小、開奶時(shí)間、宮內(nèi)窘迫、是否使用氨茶堿及胃出血等方面有差異（P<0.05），表明喂養(yǎng)不耐受與上述因素相關(guān)。 結(jié)論 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與多種因素相關(guān)，及早開奶、早期微量喂養(yǎng)、緩慢增加喂奶量、注意喂奶方式和途徑、刺激排便、及時(shí)處理腹脹、進(jìn)行相應(yīng)的藥物干預(yù)以及應(yīng)用微生態(tài)制劑，有利于改善早產(chǎn)兒胃腸道喂養(yǎng)的耐受性。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒；喂養(yǎng)不耐受；影響因素

[中圖分類號(hào)] R722.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-31-05

早產(chǎn)兒又稱為未成熟兒，是一個(gè)特殊的群體，其自身組織器官發(fā)育不成熟，出生后往往面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)，特別是胃腸道的分泌、消化吸收、動(dòng)力、免疫功能極不成熟，喂養(yǎng)后容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，不僅影響基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低新生兒的存活率和生活質(zhì)量[1]。近年來，關(guān)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的報(bào)道逐漸增多，喂養(yǎng)問題也已經(jīng)成為早產(chǎn)兒臨床管理中最具挑戰(zhàn)性的內(nèi)容之一，為了探討喂養(yǎng)不耐受的影響因素和相關(guān)對(duì)策，本研究對(duì)2011年6月～2012年12月我院新生兒科住院的早產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年6月我院共收治低于36周入住新生兒科早產(chǎn)兒128例，其中男68例，女50例，胎齡28+2～36周，出生體重為1100～2450g。128例早產(chǎn)兒中，共發(fā)生喂養(yǎng)不耐受51例（39.84%），將此組設(shè)為觀察組。隨機(jī)選擇同期非喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒52例作為對(duì)照組，對(duì)兩組進(jìn)行病例對(duì)照研究。早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組制定的早產(chǎn)兒管理指南中所述的營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行[2]，觀察組和對(duì)照組在喂養(yǎng)方法、性別等多方面比較無顯著差異，具有可比性（P>0.05）。對(duì)兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前都取得了家屬的知情同意，并簽訂了知情同意書。

1.2 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用新生兒學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合下列情況之一，考慮為喂養(yǎng)不耐受：（1）喂奶后胃食管返流，頻繁嘔吐，嘔吐次數(shù)≥3次/d；（2）奶量不增加或減少>3d；（3）回抽出咖啡樣物，大便潛血陽性；（4）殘余奶超過30%或大于2mL/kg；（5）腹脹，24h腹圍增加1.5cm伴有腸型；（6）體質(zhì)量不增，10d后<15g/d等。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<36周；出生體質(zhì)量<2500g；出生12h內(nèi)入院或在本院出生，住院時(shí)間14d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)間≤7d；消化道畸形、嚴(yán)重的先天發(fā)育異常；壞死性小腸結(jié)腸炎；復(fù)雜性先天性心臟?。晃唇?jīng)開奶即死亡及放棄治療者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組中數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件，對(duì)所收集資料進(jìn)行單因素分析，率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

早產(chǎn)兒作為發(fā)育不成熟、脆弱的特殊群體，胃腸功能不成熟，胃腸激素水平低下，易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的報(bào)道較多，研究結(jié)果不盡相同，在本組資料中，128例早產(chǎn)兒共有51例出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，發(fā)生率為發(fā)生率為39.84%，高于國(guó)外報(bào)道的25%發(fā)病率[4]，也高于國(guó)內(nèi)李青霞等[5]報(bào)道的30%，究其原因，可能與本組樣本量較少等因素有關(guān)，與國(guó)際上對(duì)喂養(yǎng)不耐受尚缺乏統(tǒng)一的定義也有一定相關(guān)性。

3.1 喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素分析

分析喂養(yǎng)不耐受的原因，并給予針對(duì)性處理十分重要，可提高早產(chǎn)兒的存活率，縮短住院時(shí)間。本文中經(jīng)單因素分析篩選出早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響因素包括：出生體重、胎齡大小、開奶時(shí)間、宮內(nèi)窘迫、是否使用氨茶堿及胃出血等，與國(guó)內(nèi)諸多報(bào)道[5-7]基本一致。

3.1.1 胎齡、出生體重與喂養(yǎng)不耐受 早產(chǎn)兒/低出生體重兒胃腸道消化酶活性低，平滑肌發(fā)育不成熟，胃腸激素水平低，激素調(diào)節(jié)水平差，喂養(yǎng)不耐受在胎齡小、低出生體重早產(chǎn)兒的發(fā)生率較高，其主要病理生理基礎(chǔ)為胃腸道功能的不成熟。研究表明：小于32周早產(chǎn)兒無清晰可見的移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（MMC），而MMC是推進(jìn)食物前進(jìn)的動(dòng)力，隨著胃竇部和十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的不斷完善，到33～34周時(shí)，MMC才規(guī)律出現(xiàn)[8]，這也是喂養(yǎng)不耐受多發(fā)生在胎齡小、出生體重低的早產(chǎn)兒的原因之一。裴懷騰等[9]報(bào)道：胎齡、體重是新生兒喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素，胎齡、體重越大的新生兒，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的機(jī)率越低。陳政報(bào)道：胎齡越小，出生體重越低，胃腸功能成熟程度越低的早產(chǎn)兒，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率越高。在本文中也可看出，兩組中胎齡、出生體重各指標(biāo)不同，喂養(yǎng)不耐受發(fā)病率有顯著性差異（P<0.05），表明胎齡、出生體重與喂養(yǎng)不耐受密切相關(guān)。

3.1.2 開奶時(shí)間與喂養(yǎng)不耐受 開奶時(shí)間是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的重點(diǎn)問題，BOON等研究指出：開奶時(shí)間是喂養(yǎng)不耐受的唯一危險(xiǎn)因素，新生兒生后4、24、48h開始喂養(yǎng)，其喂養(yǎng)不耐受的可能性分別為44.6%、59.4%、73.2%，說明早期開奶對(duì)胃腸喂養(yǎng)有更好的耐受性。董梅等[12]對(duì)早產(chǎn)兒不同開奶時(shí)間參數(shù)比較研究發(fā)現(xiàn)：早開奶組的住院時(shí)間明顯少于晚開奶組，強(qiáng)調(diào)及早開奶。及早開奶能有效激活胃腸動(dòng)力，促進(jìn)各種調(diào)節(jié)激素釋放，有利于早產(chǎn)兒胃腸道消化及動(dòng)力功能的改善，使胃腸功能成熟更快，可在一定程度上預(yù)防喂養(yǎng)不耐受。在本文中也可以看出，兩組早產(chǎn)兒開奶時(shí)間<72h的發(fā)病率與≥72h的發(fā)病率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明開奶時(shí)間是喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。

3.1.3 宮內(nèi)窘迫與喂養(yǎng)不耐受 馬彩嬪[13]報(bào)道：宮內(nèi)窘迫是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。徐婧[14]報(bào)道：存在宮內(nèi)窘迫的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率高達(dá)83.3%，明顯高于無宮內(nèi)窘迫的早產(chǎn)兒40.4%（P<0.05）。在本文中也可以看出，兩組中有宮內(nèi)窘迫的發(fā)病率為68.29%，無宮內(nèi)窘迫的發(fā)病率為37.10%（P<0.05）。以上情況均表明，宮內(nèi)窘迫是喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。究其原因，可能與宮內(nèi)窘迫時(shí)會(huì)引起機(jī)體的防御性反射，血液重新分配，首先滿足心、腦、肺、腎等器官的血液供應(yīng)，腸道血流量減少，腸蠕動(dòng)減慢等有關(guān)，也可能與胃腸激素分泌異常有關(guān)，確切機(jī)制還需要進(jìn)一步研究和探討。endprint

3.1.4 氨茶堿與喂養(yǎng)不耐受 謝彥奇等[15]報(bào)道：氨茶堿是影響極低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，在本文中也可看出，是否氨茶堿與喂養(yǎng)不耐受密切相關(guān)，其影響胃腸喂養(yǎng)可能為藥物本身的因素。氨茶堿具有松弛胃腸道平滑肌，降低胃腸道蠕動(dòng)的藥理作用，其具有較強(qiáng)堿性，使用后會(huì)刺激胃腸道，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。

3.1.5 胃出血與喂養(yǎng)不耐受 陸彩霞[7]研究表明：胃出血是喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，胃出血組與無胃出血組進(jìn)行比較，其全腸道營(yíng)養(yǎng)的日齡明顯高于無胃出血組（P<0.05）。楊嘉琛[6]報(bào)道：喂養(yǎng)不耐受與胃出血有關(guān)，胃出血時(shí)可能會(huì)對(duì)胃黏膜的完整性及MMC造成影響，從而使早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。在本文中也可以看出，兩組早產(chǎn)兒有胃出血的喂養(yǎng)不耐受發(fā)病率為78.95%，無胃出血的發(fā)病率為42.85%（P<0.05），均略高于楊嘉琛報(bào)道（68.2%，34.4%），可能與樣本量較少以及樣本較為集中等因素有關(guān)。早產(chǎn)兒出現(xiàn)胃出血時(shí)及時(shí)進(jìn)行處理，最終可過渡到全腸道喂養(yǎng)。

3.2 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的綜合防治措施

3.2.1 及早開奶，早期微量喂養(yǎng)，緩慢增加喂奶量 及早開奶，盡量母乳喂養(yǎng)有助于早產(chǎn)兒早日實(shí)現(xiàn)足量的全胃腸道喂養(yǎng)。近年來，隨著對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)研究的深入，大量研究認(rèn)為[6-7、16]早期喂養(yǎng)（生后24h內(nèi)）對(duì)早產(chǎn)兒胃腸道成熟有較大意義，能促進(jìn)胃腸激素的分泌，加強(qiáng)胃腸道動(dòng)力，促進(jìn)正常菌群的建立，且并不增加喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于不能很快喂養(yǎng)耐受足量的早產(chǎn)兒，提倡早期微量喂養(yǎng)，以促進(jìn)胃腸道結(jié)構(gòu)完整性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸激素的分泌，完善胃腸道功能。對(duì)早產(chǎn)兒奶類而言，母乳喂養(yǎng)是首選，不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者，應(yīng)采用早產(chǎn)兒配方乳。有學(xué)者研究表明，深度水解蛋白奶粉對(duì)改善喂養(yǎng)不耐受有一定的作用[17]，但仍需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。對(duì)于胎齡≤32周，體重≤1500g的早產(chǎn)兒，奶量從0.5～1mL/次開始，每2h 1次，以母乳或1/2配方奶逐漸過渡到全奶，然后根據(jù)早產(chǎn)兒的情況，逐漸增加喂奶量。

3.2.2 注意喂養(yǎng)方式和途徑 李小燕[18]報(bào)道：喂養(yǎng)方式選擇經(jīng)口胃管，奶液不經(jīng)鼻腔進(jìn)入胃內(nèi)，早產(chǎn)兒較易于接受，不易哭鬧，不易發(fā)生嘔吐，可減少窒息的危險(xiǎn)。管飼前需要回抽胃液，對(duì)有無殘余奶量及殘余的奶量多少進(jìn)行觀察。向胃內(nèi)用注射器打奶時(shí)速度應(yīng)大于10min為佳，也可用微量輸液泵通過胃管進(jìn)行每次20～30min的持續(xù)間斷注入，同時(shí)應(yīng)注意管道的清潔與維護(hù)。喂奶時(shí)應(yīng)選擇合適的奶頭，奶眼大小適中，奶溫適宜，喂奶時(shí)使奶液充滿奶頭，避免吸入過多空氣。喂奶后，注意將早產(chǎn)兒頭肩抬高30°，右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍其后被，以防止胃-食管返流。

3.2.3 進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和撫觸 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可以加快吸吮反射的成熟，促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟，還能調(diào)節(jié)胃腸激素水平，促進(jìn)胃泌素和胃動(dòng)素的分泌，加快胃排空速度，提高喂養(yǎng)耐受性。撫觸可增進(jìn)新生兒的生理成長(zhǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，增加其對(duì)外在環(huán)境的認(rèn)知。曹靜等[19]報(bào)道：撫觸可使胃泌素和胰島素明顯增加，使體內(nèi)啡肽的釋放增加，促進(jìn)生長(zhǎng)激素的分泌。侯秀月[20]報(bào)道：新生兒撫觸可改善喂養(yǎng)不耐受癥狀，增加日排便次數(shù)，盡早達(dá)到全胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間。

3.2.4 刺激排便，及時(shí)處理腹脹 排便不暢可加重喂養(yǎng)不耐受，延長(zhǎng)喂養(yǎng)不耐受時(shí)間，還可加重新生兒黃疸。廉偉林[21]報(bào)道：刺激排便結(jié)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可縮短腹脹時(shí)間，使早產(chǎn)兒胃潴留量明顯減少。一般來說，對(duì)于胎便排出不暢或延遲的早產(chǎn)兒，可使用開塞露灌腸，10mL/次，每日2次，應(yīng)用3～5d。腸蠕動(dòng)緩慢，排便無力時(shí)，可給予腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促使胃腸激素水平增高。早產(chǎn)兒出現(xiàn)腹脹，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓、肛管排氣，以改善消化功能，消除腹脹。如早產(chǎn)兒有進(jìn)行性腹脹，應(yīng)拍攝腹部平片，以排除壞死性小腸結(jié)腸炎。

3.2.5 藥物干預(yù) 根據(jù)早產(chǎn)兒具體情況可適當(dāng)應(yīng)用潘多立酮等藥物進(jìn)行干預(yù)。潘多立酮為多巴胺受體拮抗劑，可增強(qiáng)胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空，還可協(xié)調(diào)幽門收縮，緩解早產(chǎn)兒胃食管返流情況，但應(yīng)注意其有產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)的副作用[22]。

3.2.6 微生態(tài)制劑的應(yīng)用 微生態(tài)制劑能直接補(bǔ)充早產(chǎn)兒胃腸道內(nèi)有益的生理菌群，刺激腸道蠕動(dòng)，改善消化吸收，促進(jìn)胃腸功能的成熟；還可降低膽紅素水平，預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉。目前，臨床上常用的為枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑（即媽咪愛），12h/次，1g/次，應(yīng)用7～10d。

總之，喂養(yǎng)不耐受是一種由多種因素引起的癥候群，其發(fā)生與早產(chǎn)兒出生體重、胎齡大小、開奶時(shí)間、宮內(nèi)窘迫、是否使用氨茶堿及胃出血等相關(guān)，分析早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因，并給與針對(duì)性處理如及早開奶、早期微量喂養(yǎng)、緩慢增加喂奶量、注意喂奶方式和途徑、刺激排便、及時(shí)處理腹脹、進(jìn)行相應(yīng)的藥物干預(yù)、應(yīng)用微生態(tài)制劑等有利于改善早產(chǎn)兒胃腸道喂養(yǎng)的耐受性。

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（收稿日期：2014-04-21）endprint

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（收稿日期：2014-04-21）endprint

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（收稿日期：2014-04-21）endprint