魏 偉，肖學(xué)軍

（武漢市第五醫(yī)院：1.急診科；2.內(nèi)科ICU 430051）

心力衰竭（CHF）是臨床常見(jiàn)的急診疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢(shì)［1］。CHF可由多種疾病影響患者的心肌收縮功能，導(dǎo)致心臟泵血量顯著減少，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列的臨床綜合征。老年患者機(jī)體生理功能下降，容易引起CHF，老年CHF臨床治療比較困難，極易出現(xiàn)急性呼吸衰竭，如果救治不及時(shí)，其病死率較高［2］。研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者出現(xiàn)心臟損害的同時(shí)，還出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化，心衰時(shí)血清甲狀腺素明顯降低，及時(shí)小劑量補(bǔ)充甲狀腺素對(duì)CHF患者有較好的治療效果［3］。本研究旨在探討小劑量甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥CHF的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇心內(nèi)科2011年4月至2013年2月收治的老年CHF患者76例，所有入選患者均符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（AHA）中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，所有入選患者均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有引發(fā)CHF的原發(fā)病和典型的臨床癥狀和體征；（2）超聲心動(dòng)圖檢查患者左心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.45；（3）年齡大于60歲，近1個(gè)月內(nèi)未服用影響體內(nèi)甲狀腺素代謝的藥物；（4）排除有嚴(yán)重心絞痛、心肌梗死、甲狀腺疾病和肝腎功能異常患者；（5）所有入選者均簽署患者知情同意書(shū)。將76例患者采用隨機(jī)數(shù)字表依次分為對(duì)照組和研究組，每組各38例。對(duì)照組患者中男22例，女16例，年齡62～81歲，平均（69.8±7.5）歲；平均收縮壓（122.3±9.2）mm Hg，平均舒張壓（78.4±7.8）mm Hg；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)中Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)18例；冠心病24例，高血壓心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病4例。研究組患者中男21例，女17例，年齡60～82歲，平均（68.6±8.4）歲；平均收縮壓（126.5±8.6）mm Hg，平均舒張壓（76.8±7.3）mm Hg；NYHA分級(jí)中Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)15例；冠心病22例，高血壓心臟病13例，風(fēng)濕性心臟病3例。兩組患者年齡、性別組成、血壓和NYHA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)張血管藥物進(jìn)行抗心力衰竭治療。研究組患者在此基礎(chǔ)上口服厄貝沙坦氫氯噻嗪治療，1片／次，1次／d，同期口服小劑量左旋甲狀腺素片（L－T4）治療，12.5μg／d，連服3d后，改為25 μg／d，連服14d，然后7d內(nèi)逐漸減量停藥。兩組患者療程均為24d，由責(zé)任醫(yī)生密切觀察患者服藥期間病情變化，囑患者治療期間嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不得改用其他藥物治療，戒煙戒酒。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用放射免疫分析測(cè)定技術(shù)測(cè)定兩組患者治療前和治療24d后血清三碘甲狀腺原氨酸T3和T4水平，采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF，同時(shí)由專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人員觀察NYHA心功能分級(jí)變化。療效評(píng)定依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)［5］，顯效：心功能改善2級(jí)或2級(jí)以上，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：心功能改善1級(jí)，部分臨床癥狀得到緩解；無(wú)效：患者心功能未見(jiàn)改善，臨床癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后T3、T4和LVEF水平變化比較 與治療前比較，對(duì)照組患者LVEF升高，研究組患者T3、T4和LVEF水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者T3和T4水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組治療后比較，研究組患者T3、T4和LVEF水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前、后T3、T4和LVEF水平變化比較±s）

表1 兩組患者治療前、后T3、T4和LVEF水平變化比較±s）

＊：P＜0.05，與治療前比較；＃：P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較。

組別 n 指標(biāo) 治療前 治療后對(duì)照組 38 T3（nmol／L）0.78±0.17 0.81±0.12 T4（nmol／L） 93.48±14.43 97.66±13.15 LVEF（%） 40.16±4.08 46.04±3.28＊研究組 38 T3（nmol／L） 0.71±0.21 1.05±0.11＊＃T4（nmol／L） 98.52±14.22 117.96±11.84＊＃LVEF（%） 39.06±3.52 52.04±5.86＊＃

2.2 兩組患者治療前、后NYHA心功能分級(jí)變化比較 與治療前比較，兩組患者NYHA心功能分級(jí)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組治療后比較，研究組患者NYHA心功能分級(jí)改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。說(shuō)明小劑量甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥CHF患者NYHA心功能分級(jí)明顯改善。

表2 兩組患者治療前、后NYHA心功能分級(jí)變化比較±s）

表2 兩組患者治療前、后NYHA心功能分級(jí)變化比較±s）

＊：P＜0.05，與同組治療前比較；＃：P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較。

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 38 3.68±0.24 2.82±0.15＊研究組 38 3.54±0.18 2.24±0.10＊＃

2.3 兩組患者療效比較 治療24d后，研究組總有效率為89.5%（34／38），對(duì)照組總有效率為71.1%（27／38），研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.070，P＜0.05），提示小劑量甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥CHF的臨床療效顯著，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效比較［n（%）］

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)，所有患者積極配合治療，未有患者因不良反應(yīng)而放棄治療。

3 討 論

CHF的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，逐漸引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，它是一種多原因引起的臨床心功能障礙綜合征，可因機(jī)體缺血引起左心室出現(xiàn)過(guò)度擴(kuò)張或肥厚性重塑［6］。多種心血管疾病晚期均可導(dǎo)致CHF的發(fā)生，可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌及機(jī)體代謝功能失常，引起全身組織器官血液灌流不足，出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，CHF患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、食欲減退、腹部脹痛等不適。CHF不僅可以引起較高的致殘率，也是心血管疾病患者的主要死亡原因，CHF患者平均生存期為5年［7］。厄貝沙坦氫氯噻嗪是臨床常見(jiàn)的復(fù)合制劑，氫氯噻嗪能夠通過(guò)作用于腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)起著降低血壓的作用，同時(shí)也引起血鉀水平降低，厄貝沙坦能特異性地拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1受體（AT1）而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)可拮抗氫氯噻嗪引起的低血鉀，厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用在發(fā)揮降血壓的同時(shí)，也可降低低血鉀的發(fā)生率［8－9］。

研究表明，CHF患者可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)內(nèi)泌功能障礙，其中患者血清甲狀腺激素水平的改變逐漸引起重視，甲狀腺激素通過(guò)影響左室功能、外周血管阻力和交感腎上腺素系統(tǒng)功能而作用于全身心血管系統(tǒng)［10］。慢性CHF患者可出現(xiàn)正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征，患者無(wú)甲狀腺功減退表現(xiàn)，病變程度越嚴(yán)重，血清T3水平下降越顯著，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的發(fā)生率為44.0%～68.9%［11］。甲狀腺激素可影響心肌能量代謝，同時(shí)對(duì)心臟收縮功能具有重要的作用，它有助于 Na＋－K＋－ATP酶和肌漿網(wǎng)Ca2＋－ATP酶活性增加，促使心肌收縮，增加心輸出量，也可舒張外周血管平滑肌，外周血管阻力明顯降低［12］。CHF患者可出現(xiàn)明顯的血清T3、T4水平變化，可通過(guò)檢測(cè)外周血T3、T4水平變化來(lái)判斷CHF患者的病情發(fā)展和預(yù)后。研究報(bào)道，CHF患者和CHF動(dòng)物模型血清T3水平均降低，T4水平正?；蛳陆担偌谞钕偌に卣；蛏愿?，給予CHF患者甲狀腺激素補(bǔ)充治療可增強(qiáng)心肌收縮功能、降低外周血管阻力、減輕心臟后負(fù)荷，在一定程度上也能促進(jìn)冠脈血流量的增加，此外，也可降低外周血管阻力［13－14］。甲狀腺激素治療可有效緩解CHF患者的血液循環(huán)障礙，有助于心力衰竭的及時(shí)糾正，臨床療程縮短［15］。也有研究證實(shí)，應(yīng)用甲狀腺激素治療CHF可明顯提高心肌和血管平滑肌對(duì)腎上腺素的敏感性，它能夠促使心肌β受體上調(diào)，同時(shí)可降低外周血管的阻力，緩解心臟負(fù)荷［16］。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用小劑量甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年CHF患者，不僅可以提高患者T3、T4和LVEF水平，而且患者NYHA心功能分級(jí)改善明顯，臨床療效顯著，這與以往的研究結(jié)果一致。

總之，小劑量甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥CHF臨床短期療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

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