劉 歡，鄧 霞，秦 燕，吳詠梅，夏 莘，曾 穎

（重慶市第三人民醫(yī)院老年病科 400014）

按世界衛(wèi)生組織（WHO）界定，發(fā)展中國家年滿60歲即為老年人。老年患者普遍存在一人多病的現(xiàn)象，需長期服藥，且用藥的種類多。口服藥物由于給藥途徑方便、安全，是治療老年患者慢性疾病的主要給藥方法。由于老年人認(rèn)知功能明顯減退，常出現(xiàn)漏服、誤服藥物的現(xiàn)象，以致影響治療的效果及增加用藥風(fēng)險(xiǎn)［1］?；颊甙踩墙陙砣蜃顬殛P(guān)注的公共衛(wèi)生問題，而給藥差錯(cuò)是影響患者安全最突出的問題之一［2］。給藥差錯(cuò)是指患者實(shí)際接收的藥物與醫(yī)囑之間存在差異，包括給患者提供錯(cuò)誤的藥物、錯(cuò)誤的劑型、錯(cuò)誤的劑量和錯(cuò)誤的給藥時(shí)間等，是可以避免的事件［3］。WHO公布全球1／3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理的用藥，其中給藥差錯(cuò)約占醫(yī)療差錯(cuò)的20%［4］。它不僅給患者造成嚴(yán)重的后果，也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出增加［5］。近幾年來，醫(yī)保、新農(nóng)合的報(bào)銷比例增加，人們的健康意識逐步提高，人口老齡化、多病長期生存等因素，使我國住院老年患者口服用藥的種類和數(shù)量都有顯著的增長，給臨床安全用藥提出了挑戰(zhàn)［6］。

品管圈（QCC）系由工作在同一現(xiàn)場的人員組成的品管小組，自覺進(jìn)行品質(zhì)管理，在自我啟發(fā)和相互啟發(fā)的原則下，靈活運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)方法，以全員參與的方式不斷進(jìn)行完善及改進(jìn)自己實(shí)際工作的活動［7］。它是一種運(yùn)用群體智慧、團(tuán)隊(duì)精神、集體力量的改進(jìn)程序［8］。本科于2013年3～8月以“減少老年住院患者口服給藥問題”為主題開展了QCC活動，在全科護(hù)士齊心協(xié)作下，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開展QCC活動前6個(gè)月（2012年9月至2013年2月）入住本科60歲以上患者1 115例為對照組，開展QCC活動期間入住本科60歲以上患者1 143例為觀察組。兩組在性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料來源于本科2012年9月至2013年8月《護(hù)理不良事件報(bào)告登記本》，比較QCC活動前后口服給藥差錯(cuò)的發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 QCC組建 近年來國內(nèi)不斷有醫(yī)院引入全面質(zhì)量管理和QCC活動，尤其是護(hù)理部門開展此項(xiàng)活動較多且效果良好［9］。2013年3月本科采取自愿報(bào)名的方式，選舉產(chǎn)生了1名圈長（由本科護(hù)理安全質(zhì)控組組長擔(dān)任），1名輔導(dǎo)員（由護(hù)士長擔(dān)任），6名圈員，并討論制定了相應(yīng)的職責(zé)。由于是首次成立QCC，本科組織了形式多樣的QCC知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，來提高圈員的實(shí)際應(yīng)用能力。

1.2.2 主題選定與計(jì)劃擬定 針對本科目前存在并需要解決的問題進(jìn)行分析討論，提出了5個(gè)候選主題，將所收集到的主題由全體成員進(jìn)行評分，從上級政策（沒聽說過、偶爾告知、常常提醒），可行性（不可行、較可行、可行），迫切性（半年后再說、下次解決、盡快解決）及圈能力（需要多部門配合、需要一個(gè)部門配合、自行能解決）4個(gè)方面分別按1、3、5分進(jìn)行評分，5分最高，1分最低，最高分?jǐn)?shù)者確定為本期QCC的主題，最后選定“降低老年患者口服給藥差錯(cuò)的發(fā)生率”為本期主題。本科以周為單位，按時(shí)間順序用“甘特圖”繪制活動計(jì)劃書，并詳細(xì)擬訂了各個(gè)步驟所需的時(shí)間、活動日程與相應(yīng)工作安排，并對活動進(jìn)度及時(shí)監(jiān)控與反饋，由圈長控管活動進(jìn)度。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 2012年9月至2013年2月本科發(fā)生的老年患者口服給藥差錯(cuò)共22例。發(fā)生的原因包括：患者身份識別錯(cuò)誤9例（40%），藥品管理不規(guī)范6例（27%），未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度3例（14%），漏服2例（9%），未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑1例（5%），護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)1例（5%）。將以上數(shù)據(jù)繪制柏拉圖，根據(jù)帕累托80／20法則（即在任何特定群體中，重要的因子通常只占少數(shù)，而不重要的因子則占多數(shù)，因此只要能控制具有重要性的少數(shù)因子即能控制全局）［10］，將患者身份識別錯(cuò)誤、藥品管理不規(guī)范及未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度作為本期QCC重點(diǎn)改善的項(xiàng)目。

1.2.4 目標(biāo)確定 老年患者口服給藥差錯(cuò)發(fā)生率＝口服給藥差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)（22例）÷該期住院老年患者總例數(shù)（1 115例）＝2%；根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式［11］，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝2%－2%×81.8%×50%＝1.2%；根據(jù)計(jì)算結(jié)果，通過QCC活動，本科老年患者口服給藥差錯(cuò)的發(fā)生率應(yīng)由原來的2%降至1.2%。

1.2.5 解析給藥錯(cuò)誤原因 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致差錯(cuò)的主要問題后，通過細(xì)化工作環(huán)節(jié)中可能存在的問題，查找導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的主要原因?；颊呱矸葑R別錯(cuò)誤方面主要是未詢問患者名字和看腕帶，早上忙且同時(shí)發(fā)幾個(gè)患者的藥及發(fā)藥時(shí)有外界干擾等原因；沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對制度方面主要為年輕護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識及老年患者口服藥種類多，護(hù)士工作忙、趕時(shí)間等原因；藥品管理不規(guī)范方面為老年患者口服藥過多，老年患者入院時(shí)對自帶藥未重視及護(hù)士未認(rèn)識到某些口服藥的特殊性、危害性。

1.2.6 制定方案 根據(jù)分析得出的主要原因，全體圈員多次討論，對身份識別錯(cuò)誤、未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及藥品管理不規(guī)范3個(gè)要因分別提出了3個(gè)真因及相應(yīng)的解決方案；從可行性、效果性、自主性等指標(biāo)對每項(xiàng)對策進(jìn)行了評價(jià)。評價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共8人參加評分，總分108分，以上判定為實(shí)行對策。通過計(jì)算總分共入選嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)及嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度3項(xiàng)為實(shí)施對策。

1.2.7 實(shí)施措施 對策一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，其問題點(diǎn)為患者口服藥多，中夜班人少導(dǎo)致護(hù)士給藥時(shí)未詢問患者名字和看腕帶；所以首先分析查對制度未落實(shí)的原因，其次，將口服給藥落實(shí)到各班職責(zé)中，落實(shí)查對制度；做到發(fā)藥到手，服藥到口，服后再走。對策二：加強(qiáng)年輕護(hù)士培訓(xùn)，對全科低年資護(hù)士進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)意識的培訓(xùn)，組織操作能手演示口服給藥的發(fā)藥流程。對策三：嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，其問題點(diǎn)是老年患者長期住院，口服藥種類多且過于自信，倔強(qiáng)；實(shí)施對策為與醫(yī)生溝通盡量減少患者藥物的種類，并做好患者及家屬的宣教，將藥物交由護(hù)士發(fā)放。確認(rèn)為有效的對策，本科對其進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，建立了“口服給藥流程”。見圖1。

圖1 老年科口服給藥流程圖

1.3 效果確認(rèn) 采用有形成果對活動前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對比；采用無形成果對圈員活動前后自身能力增長進(jìn)行對比。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 對活動前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，老年患者口服給藥差錯(cuò)發(fā)生率由之前的2%下降至0.3%。見表1。

2.2 無形成果 無形成果包括QCC手法的應(yīng)用、溝通協(xié)調(diào)能力、腦力激蕩、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)掘問題等方面。全體圈員共8人，分別就各評分項(xiàng)目之標(biāo)準(zhǔn)自我評價(jià)，每項(xiàng)每人評分標(biāo)準(zhǔn)最高10分、最低1分?；顒雍笠陨戏矫娑加胁煌潭鹊恼蛟鲩L，取得了顯著的效果。見表2。

表1 QCC活動前后給藥差錯(cuò)發(fā)生率比較（n）

表2 開展QCC后無形成果評分表（分）

3 討 論

近年來，QCC活動在日本、中國臺灣等地醫(yī)院廣泛開展，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升上，尤其是現(xiàn)場管理方面取得了較好的效果。

通過在老年病科推行QCC活動以減少老年住院患者口服給藥差錯(cuò)的發(fā)生，對于醫(yī)院而言，其實(shí)施減少了醫(yī)療差錯(cuò)，從而降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院的信譽(yù)，促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范發(fā)展；對于患者而言，降低了口服給藥存在的隱患，避免差錯(cuò)給患者造成傷害，達(dá)到有效的治療效果，患者得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)后滿意度隨之提高；對于團(tuán)隊(duì)而言，QCC能夠促進(jìn)分工協(xié)作，凝聚員工智慧，營造和諧的工作環(huán)境；對于個(gè)人而言，此次活動提供了一個(gè)展示自我能力的平臺，充分發(fā)掘自身潛力、實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)行QCC活動后本科老年患者口服給藥差錯(cuò)發(fā)生率明顯下降，全體圈員在應(yīng)用、溝通協(xié)調(diào)能力、腦力激蕩、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)掘問題等方面均都有不同程度的正向增長，取得了顯著的效果。將QCC應(yīng)用于老年住院患者口服給藥問題的管理，可以明顯降低口服給藥差錯(cuò)的發(fā)生率，避免口服給藥給患者造成的傷害，減輕患者的住院負(fù)擔(dān)；制定規(guī)范化的口服給藥流程，為患者提供了全程優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提升了患者的滿意度；通過QCC活動護(hù)士應(yīng)用質(zhì)量管理工具來發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力等方面都得到了不同程度的提升。

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