盧 燁，何永宏，任曉霞，譚慭莘

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.信息中心；2.病案統(tǒng)計(jì)科 400016）

病案首頁是患者整個(gè)住院期間病歷資料的總結(jié)，正確填報(bào)病歷首頁是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療數(shù)據(jù)、進(jìn)行疾病分類的重要基礎(chǔ)。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，病案首頁的填報(bào)內(nèi)容是第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的主要數(shù)據(jù)來源。病案首頁填報(bào)質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)效果、醫(yī)療質(zhì)量管理水平和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及疾病分類的準(zhǔn)確性［1－4］。為順利完成國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管司要求的醫(yī)院電子病歷首頁與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（hospital quality monitoring system，HQMS）數(shù)據(jù)對(duì)接，重慶市某三甲醫(yī)院應(yīng)用PDCA方法，使用魚骨圖管理工具，對(duì)病案首頁填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行根因分析。根據(jù)分析結(jié)果制定改進(jìn)措施，實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃，同時(shí)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，全面提升了病案首頁填報(bào)質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷首頁與HQMS進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)［5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶市某三甲醫(yī)院電子病歷首頁改造，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，通過軟件改造、對(duì)疾病編碼和手術(shù)編碼進(jìn)行清理和增補(bǔ)，對(duì)醫(yī)生和學(xué)生進(jìn)行首頁填報(bào)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)了該院與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）的電子病歷首頁數(shù)據(jù)對(duì)接與自動(dòng)上傳。

1.2 方法

1.2.1 根因分析工具 應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行根因分析，通過頭腦風(fēng)暴法找出影響電子病歷首頁填報(bào)質(zhì)量的因素，從人員、環(huán)境、實(shí)施方法、填報(bào)要求4個(gè)方面進(jìn)行分析，根據(jù)改進(jìn)措施實(shí)施的難易程度、對(duì)首頁填報(bào)質(zhì)量的影響大小，找出主要原因，制定改進(jìn)措施計(jì)劃。經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)該院醫(yī)生人數(shù)多、學(xué)生流動(dòng)性大，導(dǎo)致培訓(xùn)難度大；電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化程度不高，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)抓取和規(guī)則自動(dòng)校驗(yàn)；監(jiān)測(cè)項(xiàng)目多，醫(yī)生填報(bào)工作繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)，容易出現(xiàn)人為填報(bào)錯(cuò)誤，是影響病歷首頁填報(bào)質(zhì)量不佳的主要原因（圖1）［6－7］。

圖1 魚骨圖分析電子病歷首頁填報(bào)質(zhì)量不佳的根本原因

1.2.2 持續(xù)改進(jìn)方法 根據(jù)魚骨圖的分析結(jié)果，應(yīng)用PDCA方法，從Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和 Action（處理）形成一個(gè)質(zhì)量管理循環(huán)，針對(duì)影響電子病歷首頁填報(bào)質(zhì)量不佳的原因，制定改進(jìn)措施計(jì)劃，通過病案科、醫(yī)務(wù)處、教務(wù)處、信息中心等多部門配合執(zhí)行并實(shí)施計(jì)劃，持續(xù)改進(jìn)，逐步提高首頁填報(bào)質(zhì)量，最后檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，并把未解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)（圖2）［8－10］。

圖2 PDCA方法改進(jìn)電子病歷首頁填報(bào)質(zhì)量

為改進(jìn)電子病歷首頁填報(bào)質(zhì)量，采取的改進(jìn)措施包括：（1）根據(jù)魚骨圖分析結(jié)果，制定先易后難的實(shí)施計(jì)劃，從管理層面改進(jìn)工作方法，完善相關(guān)制度，從軟件層面逐步進(jìn)行功能改造，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，利用信息化手段持續(xù)改進(jìn)電子病歷首頁填報(bào)質(zhì)量。（2）病案科專業(yè)編碼人員從2人增加至6人。（3）對(duì)ICD－10、ICD－9－CM－3數(shù)據(jù)字典庫(kù)進(jìn)行升級(jí)，在所有信息系統(tǒng)全部采用ICD編碼錄入診斷名稱及手術(shù)名稱［11－12］。（4）通過多種渠道、多種手段對(duì)醫(yī)生進(jìn)行ICD編碼培訓(xùn)，培訓(xùn)方式除集中培訓(xùn)外，還包括科內(nèi)培訓(xùn)，通過辦公自動(dòng)化系統(tǒng)發(fā)布培訓(xùn)資料并進(jìn)行在線考試等。（5）組織新入職醫(yī)生、進(jìn)修生、研究生、本科實(shí)習(xí)生等進(jìn)行入職前培訓(xùn)，增加電子病歷書寫、病案首頁填報(bào)、ICD編碼等培訓(xùn)內(nèi)容，并進(jìn)行考核［11－12］。（6）通過辦公自動(dòng)化系統(tǒng)工作流實(shí)現(xiàn)擴(kuò)增疾病分類編碼、手術(shù)分類編碼的審批。（7）進(jìn)行電子病歷首頁改造，對(duì)HQMS要求的全部統(tǒng)計(jì)項(xiàng)實(shí)現(xiàn)全結(jié)構(gòu)化錄入。（8）協(xié)調(diào)多家公司配合，逐步實(shí)現(xiàn)信息共享，從各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù) 。（9）通過增加規(guī)則校驗(yàn)功能，自動(dòng)提示醫(yī)生填報(bào)錯(cuò)誤 。（10）開發(fā)HQMS網(wǎng)絡(luò)直報(bào)接口。

2 結(jié) 果

對(duì)電子病歷首頁內(nèi)容進(jìn)行了全面升級(jí)，對(duì)ICD數(shù)據(jù)字典進(jìn)行升級(jí)，完成數(shù)據(jù)對(duì)接接口開發(fā)，對(duì)全院醫(yī)生、學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)從各業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)項(xiàng)，提高了電子病歷首頁填報(bào)質(zhì)量，完成了醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（1）醫(yī)院于2013年1月1日實(shí)現(xiàn)了HQMS網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2）截止2013年12月31日，共完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病歷105 988份。（3）擴(kuò)增疾病分類編碼至26 419條，手術(shù)分類編碼至8 240條。（4）通過多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息共享，實(shí)現(xiàn)了多項(xiàng)首頁數(shù)據(jù)自動(dòng)抓取，減少了醫(yī)生填報(bào)病歷首頁的工作量，減少了人為填報(bào)錯(cuò)誤。系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的共享數(shù)據(jù)包括，從HIS系統(tǒng)自動(dòng)抓取患者基本信息、門急診診斷信息、入院診斷信息、費(fèi)用信息等共76項(xiàng)，從護(hù)理信息系統(tǒng)自動(dòng)抓取護(hù)理相關(guān)信息15項(xiàng)，從醫(yī)院感染信息系統(tǒng)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)4項(xiàng)，從臨床路徑及單病種系統(tǒng)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)2項(xiàng)。（5）根據(jù)HQMS數(shù)據(jù)對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置病案首頁邏輯檢查項(xiàng)16項(xiàng)，提高了首頁填報(bào)質(zhì)量［6－7］。（6）完成在院醫(yī)生培訓(xùn)673人，學(xué)生培訓(xùn)1 923人，通過辦公自動(dòng)化系統(tǒng)共享培訓(xùn)資料并進(jìn)行在線考試，作為集中培訓(xùn)方式的有效補(bǔ)充，有效提高了培訓(xùn)覆蓋率，促進(jìn)了醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、隨時(shí)學(xué)習(xí)，取得了良好的效果。（7）根據(jù)HQMS研究中心發(fā)布的《HQMS數(shù)據(jù)對(duì)接軟件開發(fā)說明書》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)》，實(shí)現(xiàn)每天自動(dòng)抽取符合要求的病歷數(shù)據(jù)，每晚通過前置服務(wù)器自動(dòng)上傳至HQMS系統(tǒng)。（8）在病歷首頁填報(bào)項(xiàng)目中，由于醫(yī)院暫未上線手麻系統(tǒng)，因此手術(shù)與輸血相關(guān)的項(xiàng)目暫時(shí)無法實(shí)現(xiàn)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)，把未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，在實(shí)現(xiàn)手麻系統(tǒng)上線后，持續(xù)完善電子病歷首頁項(xiàng)目填報(bào)。

3 討 論

3.1 統(tǒng)一數(shù)據(jù)字典是實(shí)現(xiàn)HQMS網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的基礎(chǔ) 在臨床診療活動(dòng)中，醫(yī)生往往面臨三種診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、ICD－10疾病分類編碼、醫(yī)保診斷編碼。為實(shí)現(xiàn)HQMS網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，必須統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床的需要擴(kuò)增ICD－10標(biāo)準(zhǔn)編碼，滿足醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求，為順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)，在需要進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的地方，錄入ICD－10診斷的同時(shí)也選擇醫(yī)保診斷。

3.2 改進(jìn)軟件功能是影響電子病歷首頁填報(bào)質(zhì)量的關(guān)鍵因素

由于在病歷首頁中需要醫(yī)生進(jìn)行填報(bào)的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)量多，醫(yī)生填報(bào)一份病歷首頁平均需耗時(shí)30～40min，工作量大，耗時(shí)長(zhǎng)，容易出錯(cuò)。通過信息化手段，改進(jìn)軟件功能，提高電子病歷的結(jié)構(gòu)化程度，共享各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，減少醫(yī)生手工填報(bào)、重復(fù)填報(bào)的項(xiàng)目數(shù)量，能有效提高電子病歷首頁的填報(bào)質(zhì)量［13－15］。

3.3 加強(qiáng)管理與培訓(xùn)是提高首頁填報(bào)質(zhì)量的重要保障 電子病歷首頁是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審考察的重點(diǎn)內(nèi)容之一，也是醫(yī)保付費(fèi)模式向DRGs付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變的重要基礎(chǔ)，醫(yī)生對(duì)ICD編碼的熟悉程度、掌握程度未來將直接影響到醫(yī)院的生存與發(fā)展，因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生ICD編碼培訓(xùn)應(yīng)該得到醫(yī)院管理者的高度重視，形成持續(xù)有效的管理制度，要求醫(yī)生必須熟練掌握及應(yīng)用ICD 編碼進(jìn)行疾病診斷［11－12］。

3.4 運(yùn)用PDCA方法能實(shí)現(xiàn)科學(xué)的質(zhì)量管理 PDCA循環(huán)是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的有效方法，利用魚骨圖分析病案首頁填報(bào)質(zhì)量不佳的原因，使用PDCA循環(huán)，制定改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施，檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果，對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)成功的要素標(biāo)準(zhǔn)化，形成制度，對(duì)未改進(jìn)或新出現(xiàn)的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)［8－10］。軟件功能不斷改進(jìn)，填報(bào)質(zhì)量不斷改善，隨著醫(yī)院新業(yè)務(wù)系統(tǒng)上線，還將實(shí)現(xiàn)更多首頁數(shù)據(jù)的自動(dòng)抓取，在時(shí)機(jī)成熟時(shí)，通過建立醫(yī)院統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺(tái)，按HL7CDA標(biāo)準(zhǔn)整合各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，將結(jié)構(gòu)化的電子病歷文檔形成臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)庫(kù)CDR，實(shí)現(xiàn)更高級(jí)別的數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全提供更加及時(shí)全面的支持。

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