梁園園，何 瓊，雷 丹，周 靜，權(quán)明桃，江智霞

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563003）

根據(jù)衛(wèi)生部《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005～2010年）》、2007年《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》、2009年《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》等文件精神，為加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士建設(shè)，貴州省重癥醫(yī)學(xué)專科護(hù)士培訓(xùn)基地運(yùn)用能力本位教育（CBE）理念［1］，結(jié)合前期研究的培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)需求及核心能力等，構(gòu)建了基于CBE的重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程框架。經(jīng)過兩年的應(yīng)用及改進(jìn)，已取得較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 理論課程設(shè)置的依據(jù)

1.1 CBE理念與衛(wèi)生部文件 CBE產(chǎn)生于第二次世界大戰(zhàn)后，它作為一種職業(yè)教育思想，廣泛應(yīng)用在歐美國家的職業(yè)教育中，強(qiáng)調(diào)以崗位所需職業(yè)能力為核心，以“必需、夠用”為原則，整個(gè)教學(xué)目標(biāo)的基點(diǎn)是如何使受教育者具備從事某一特定職業(yè)所必需的全部能力［2］。在重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程中引進(jìn)CBE理念，以專科需求為導(dǎo)向，以能力培訓(xùn)為目的，適應(yīng)了護(hù)理發(fā)展和人民健康的需求。近幾年來，衛(wèi)生部出臺(tái)的專科護(hù)理相應(yīng)政策，如《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》、《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015）》，亦對(duì)重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程的設(shè)置指明了方向。

1.2 培養(yǎng)目標(biāo) 為制定適合崗位需求的重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)，研究小組前期已通過兩輪專家咨詢，確立了明確、具體、可行的目標(biāo)體系，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和39個(gè)二級(jí)指標(biāo)。該目標(biāo)貫穿于課程設(shè)置全過程，為后期開發(fā)合理的課程結(jié)構(gòu)和內(nèi)容奠定了良好基礎(chǔ)。

1.3 培訓(xùn)需求 培訓(xùn)需求分析（TNA）是培訓(xùn)循環(huán)圈的第一步，直接影響培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)、實(shí)施和效果評(píng)估［3］。它是確定是否需要培訓(xùn)及培訓(xùn)項(xiàng)目的一種活動(dòng)或過程。該基地通過調(diào)查16家醫(yī)院221名重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士對(duì)知識(shí)、技能及培訓(xùn)形式的需求，明確培訓(xùn)重點(diǎn)，為制定更具針對(duì)性、實(shí)用性和完整性的培訓(xùn)內(nèi)容及遴選多樣化的培訓(xùn)形式指出了方向［4］。

1.4 核心能力 核心能力也稱勝任力，是個(gè)人在某一專業(yè)領(lǐng)域工作而必須擁有的知識(shí)和技能［5］。護(hù)士核心能力是提供各項(xiàng)護(hù)理職責(zé)所必需的知識(shí)、技能、態(tài)度、價(jià)值觀的綜合表現(xiàn)，為服務(wù)對(duì)象提供安全、優(yōu)質(zhì)、合乎倫理的護(hù)理服務(wù)的整體反映［6］。該基地通過組織專家研討會(huì)，借鑒課程開發(fā)（DACUM）思路，以CBE理念為指導(dǎo)分析重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士核心能力，形成包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、32個(gè)二級(jí)指標(biāo)的核心能力指標(biāo)體系。通過多方面的分析和論證，將重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)理論課程設(shè)置的構(gòu)架思路歸納見圖1。課程設(shè)置思路包括了課程分析、設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)價(jià)3個(gè)階段。課程分析在該圖的左側(cè)虛線框內(nèi)，亦表示課程設(shè)置的依據(jù)。課程設(shè)計(jì)是課程是否成功的核心內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重癥醫(yī)學(xué)專科護(hù)士的理論課程為基于CBE模式的培訓(xùn)課程，主要包括3個(gè)模塊：基礎(chǔ)人文模塊、?？谱o(hù)理模塊和體驗(yàn)學(xué)習(xí)模塊。學(xué)員在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中，其各方面能力得以持續(xù)提升，呈階梯式提高，其中體驗(yàn)學(xué)習(xí)模塊作為綜合性學(xué)習(xí)形式，是對(duì)前兩個(gè)學(xué)習(xí)模塊的綜合應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)。該圖右側(cè)即課程的具體實(shí)施和評(píng)價(jià)反饋環(huán)，課程實(shí)施采用體驗(yàn)為主導(dǎo)的多元化培訓(xùn)形式，培訓(xùn)后從教師同行評(píng)價(jià)、學(xué)生評(píng)價(jià)、技能考核、理論考試、情景體驗(yàn)等多維度多層面實(shí)現(xiàn)對(duì)課程的全方位考核。課程評(píng)價(jià)的各種反饋意見和建議，可以為下一步修訂課程提供參考依據(jù)。該圖也體現(xiàn)了課程設(shè)置的持續(xù)改進(jìn)和螺旋式提升。

圖1 基于CBE模式的重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)理論課程設(shè)置的構(gòu)架

2 理論課程的內(nèi)容

《培訓(xùn)大綱》要求，重癥醫(yī)學(xué)專科護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)月，其中理論學(xué)習(xí)1個(gè)月（共160學(xué)時(shí)）。該基地聯(lián)合院校，采取理論與實(shí)踐交叉培訓(xùn)模式。理論課程設(shè)計(jì)為階梯式模塊，內(nèi)容包含重癥醫(yī)學(xué)概論、典型疾病的護(hù)理、監(jiān)護(hù)儀器的使用、?？谱o(hù)理技能、體驗(yàn)學(xué)習(xí)幾部分，共計(jì)161學(xué)時(shí)。

2.1 基礎(chǔ)人文模塊 該模塊包括重癥護(hù)理相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和人文護(hù)理課程，內(nèi)容有重癥護(hù)理概論、組織管理、護(hù)理人文等，共38學(xué)時(shí)。課程主題：如何合理布局與設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科，重癥護(hù)理的發(fā)展趨勢，高級(jí)專科護(hù)士的培養(yǎng)與使用現(xiàn)狀，重癥護(hù)理常用護(hù)理技術(shù)，重癥醫(yī)學(xué)科常見監(jiān)護(hù)儀器的使用，體液概論和酸堿平衡分析，心肺腦復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展，多發(fā)傷、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血患者的監(jiān)護(hù)，重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌的預(yù)防與控制，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員心理減壓方法，重癥患者的溝通技巧與心理護(hù)理。

2.2 ?？谱o(hù)理模塊 該模塊包括專科護(hù)理知識(shí)和技能，分為呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)4個(gè)系統(tǒng)的典型疾病重癥患者護(hù)理，共81學(xué)時(shí)。（1）呼吸系統(tǒng)，課程主題：呼吸常用監(jiān)護(hù)技術(shù)、呼吸衰竭的護(hù)理、急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理、人工氣道的建立與管理、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防、胸部物理治療、重癥醫(yī)學(xué)科獲得性吞咽障礙，共14學(xué)時(shí)。（2）循環(huán)系統(tǒng)，課程主題：循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估、心電監(jiān)護(hù)技術(shù)、心律失?；颊咦o(hù)理、心力衰竭的護(hù)理、急性冠脈綜合征的護(hù)理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、多器官功能障礙綜合征患者的護(hù)理、循環(huán)系統(tǒng)搶救常用藥物，共12學(xué)時(shí)。（3）消化系統(tǒng)，課程主題：消化系統(tǒng)評(píng)估、急性胰腺炎的治療與護(hù)理、消化道大出血的護(hù)理、肝功能衰竭的監(jiān)護(hù)、腹腔室隔綜合征的診治及護(hù)理、重癥患者的營養(yǎng)支持與護(hù)理，共12學(xué)時(shí)。（4）神經(jīng)系統(tǒng)，課程主題：神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、腦炎、腦膜炎患者的護(hù)理、顱腦損傷患者監(jiān)護(hù)、格林巴利綜合征患者的護(hù)理，共10學(xué)時(shí)。（5）?？谱o(hù)理技能，包括8項(xiàng)護(hù)理技能（CVP監(jiān)測、吸痰術(shù)、輸液泵和注射泵使用、GCS評(píng)分、采集動(dòng)脈血?dú)?、除顫術(shù)、鼻飼管置管、CPR）、心電監(jiān)護(hù)儀使用、振動(dòng)排痰儀、亞低溫治療儀，重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士需掌握體格檢查技術(shù)，共19學(xué)時(shí)。（6）其他，包括小兒重癥患者監(jiān)護(hù)、產(chǎn)科重癥患者監(jiān)護(hù)、急性腎衰及CRRT護(hù)理、重癥患者皮膚與血管保護(hù)、疼痛護(hù)理、重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、Roy適應(yīng)模式在重癥患者中的應(yīng)用、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露與防護(hù)，共14學(xué)時(shí)。

2.3 體驗(yàn)學(xué)習(xí)模塊 該模塊為基地開展專科護(hù)士培訓(xùn)的特色課程，它的設(shè)置依據(jù)主要是成人學(xué)習(xí)理念和體驗(yàn)學(xué)習(xí)理論，共計(jì)43學(xué)時(shí)。包括理論授課11學(xué)時(shí)，介紹體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的起源、發(fā)展及開展形式，體驗(yàn)式學(xué)習(xí)在培養(yǎng)?？谱o(hù)士臨床護(hù)理能力中的作用，文獻(xiàn)檢索和科研設(shè)計(jì)，循證護(hù)理在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用；體驗(yàn)學(xué)習(xí)32學(xué)時(shí)，學(xué)員通過深入臨床采集病例、編寫劇本，根據(jù)病例劇本完成角色分配、情景演練，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，體驗(yàn)后參與反思報(bào)告會(huì)、分享感受和心得。體驗(yàn)學(xué)習(xí)模塊要求學(xué)員將所學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，它是知識(shí)轉(zhuǎn)化為能力的催化劑，是理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐的橋梁。另外，為培養(yǎng)學(xué)員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，基地還為每期學(xué)員組織一次團(tuán)隊(duì)拓展活動(dòng)。

3 課程評(píng)價(jià)

課程評(píng)價(jià)可采用定性或定量方法，對(duì)課程的計(jì)劃、實(shí)施、效果等問題作出判斷、查找原因并持續(xù)改進(jìn)。重癥醫(yī)學(xué)專科護(hù)士的課程評(píng)價(jià)從過程、結(jié)果、教師、學(xué)員多方位考核（圖1）。每期培訓(xùn)班安排一名兼職班主任或班級(jí)輔導(dǎo)員，全程跟班聽課，記錄授課老師的教學(xué)特點(diǎn)與風(fēng)格，及時(shí)收集學(xué)員的反饋信息，并組織同行教師聽課評(píng)價(jià)。課程結(jié)束時(shí)，向?qū)W員發(fā)放課程評(píng)價(jià)表，該表采用Likert5級(jí)評(píng)分法，采用不記名形式，學(xué)員對(duì)老師的授課內(nèi)容、形式、時(shí)間安排等客觀評(píng)價(jià)，對(duì)教學(xué)效果評(píng)分（最高5分）。第4期學(xué)員評(píng)分結(jié)果為（4.26±0.26）分，而第5期學(xué)員評(píng)分則提高為（4.50±0.20）分。

4 討 論

4.1 CBE模式適用于?？谱o(hù)士培訓(xùn) CBE模式是以從事某一工作所必須具備的能力為出發(fā)點(diǎn)，圍繞所要求的知識(shí)、技能及能力來組織課程與教學(xué)的方法。當(dāng)今世界，CBE理念已不僅僅是一股培訓(xùn)思潮，在國外的高等教育及繼續(xù)教育中已被廣泛應(yīng)用［6－7］。核心能力培訓(xùn)是?？谱o(hù)士繼續(xù)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要途徑，培訓(xùn)后的專科護(hù)士能否滿足臨床護(hù)理發(fā)展的需要，能否將學(xué)習(xí)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力，是否具備了一定的核心能力，是衡量培訓(xùn)效果的重要指標(biāo)。國內(nèi)外已開展多項(xiàng)關(guān)于專科護(hù)士核心能力的研究［8－9］，這些研究的理論依據(jù)正是基于CBE理念。而重癥護(hù)理是實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，對(duì)?？谱o(hù)士核心能力要求較高，將CBE融入?？谱o(hù)士課程，培訓(xùn)中更注重能力的培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化的契合點(diǎn)。

4.2 課程內(nèi)容針對(duì)性強(qiáng) ?？谱o(hù)士培訓(xùn)屬于繼續(xù)教育，它的學(xué)習(xí)特點(diǎn)不是知識(shí)、信息盡可能地多，也不是簡單的模仿和復(fù)制，而是學(xué)習(xí)目的明確，“缺什么補(bǔ)什么”，因此，繼續(xù)教育的課程一定要根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象的需求，內(nèi)容針對(duì)性較強(qiáng)。該基地通過發(fā)放培訓(xùn)需求問卷，分析調(diào)查結(jié)果，設(shè)計(jì)了專科護(hù)士的培訓(xùn)課程，其內(nèi)容更具針對(duì)性。如課程突出了?？谱o(hù)士的最優(yōu)需求，危重癥護(hù)理知識(shí)和相關(guān)技能，同時(shí)，又考慮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多學(xué)科交叉與融合的特點(diǎn)，還設(shè)計(jì)了人文護(hù)理、循證護(hù)理、職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容。有助于學(xué)員在以后的臨床工作中不僅具有扎實(shí)的臨床護(hù)理能力，還懂得如何與重癥患者有效溝通交流，提供人文護(hù)理，并能夠在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，查找資源，尋求解決問題的辦法，達(dá)到培訓(xùn)的最終目的，即改變行為。

4.3 培訓(xùn)形式提高學(xué)員多項(xiàng)能力 貴州省重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展較慢，多數(shù)二級(jí)醫(yī)院尚未組建重癥醫(yī)學(xué)科，故部分學(xué)員對(duì)重癥護(hù)理沒有任何經(jīng)驗(yàn)，若采用單純的理論授課不利于學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解，也不符合繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)特點(diǎn)?；亻_展的體驗(yàn)學(xué)習(xí)模塊，學(xué)員通過開展病例討論、案例匯報(bào)、角色體驗(yàn)、反思報(bào)告會(huì)等活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐交叉學(xué)習(xí)，促進(jìn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，有效提高了學(xué)員的臨床護(hù)理能力、應(yīng)變能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和評(píng)判性思維能力［10－11］，也使體驗(yàn)學(xué)習(xí)模塊成為培訓(xùn)課程的一個(gè)亮點(diǎn)。

4.4 課程質(zhì)量不斷提高 我基地在課程實(shí)施過程中，根據(jù)學(xué)員的反饋信息、教師的同行評(píng)價(jià)意見和建議，對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整或增加，部分陳舊內(nèi)容進(jìn)行更新或刪除，并依據(jù)學(xué)員對(duì)教師的評(píng)分對(duì)個(gè)別教師進(jìn)行替換或培訓(xùn)，這樣使培訓(xùn)課程質(zhì)量不斷得以提高，第5期學(xué)員的課程評(píng)價(jià)明顯高于第4期正說明了這一點(diǎn)。由于我國專科護(hù)士培訓(xùn)工作起步較晚，關(guān)于哪種培訓(xùn)模式及課程內(nèi)容能最大程度地培養(yǎng)適合臨床需要的?？谱o(hù)士，還需要國內(nèi)的同行們進(jìn)一步地探索研究。

［1］Arneson W.Using technology in resource limited countries for competency based education and training［J］.Clin Lab Sci，2010，23（3）：182－186.

［2］Weinberqer SE，Pereira AG，Lobst WF，et al.Competency－based education and training in internal medicin［J］.Ann Intern Med，2010，153（11）：751－756.

［3］Pedder L.Training－needs analysis［J］.Nurs Standard，1998，13（6）：50－56.

［4］梁園園，李昌秀，何瓊，等.貴州省ICU護(hù)士培訓(xùn)需求分析研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（5）：591－592.

［5］劉明.?？谱o(hù)士核心能力架構(gòu)之探討［J］.中國護(hù)理管理，2009，9（4）：27－29.

［6］徐少波，葉志弘.護(hù)士核心能力概念和構(gòu)成要素的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（8）：764－766.

［7］Bramson R，Sadoski M，Sanders CW，et al.A reliable and valid instrument to assess competency in basic surgical skills in second－year medical students［J］.South Med J，2007，100（10）：985－990.

［8］Trangenstein P，Weiner E.Meeting the informatics neeeds of today′s nursing students［J］.Stud Health Technol Inform，2006（122）：205－210.

［9］樊落，席淑華.急診?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（2）：144－146.

［10］Chan WF，Adamson B，Chung JW，et al.Validity and reliability of the proposed core competency for infection control nurses of hospitals in Hong Kong［J］.Am J Infect Control，2011，39（3）：11－13.

［11］梁園園，江智霞，柏曉玲，等.重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班學(xué)員對(duì)情景體驗(yàn)式教學(xué)的評(píng)價(jià)［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（5A）：1－3.