王 楠，史 源，李 霞，伍 莉，唐仕芳，趙錦寧，陳 龍

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所兒科，重慶400042）

新生兒窒息是指新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒和全身多臟器損傷，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。新生兒窒息復(fù)蘇是搶救新生兒的有效手段。采用目前國際公認的ABCDE復(fù)蘇方案可以明顯降低新生兒窒息的病死率和傷殘率。但是部分患兒由于各種原因，如前置胎盤大出血、呼吸衰竭等延誤了搶救時機，患兒出生后雖然予以積極的復(fù)蘇，但是依然存在明顯的血容量不足表現(xiàn)從而影響復(fù)蘇效果。這時，臨床醫(yī)師決策需要快速補充液體，以糾正酸中毒，恢復(fù)循環(huán)血容量。但是由于新生兒血管細小、循環(huán)差、血管塌陷等原因使周圍靜脈或臍靜脈穿刺失敗或延誤，最終導(dǎo)致復(fù)蘇失敗或遺留復(fù)蘇后遺癥，如腦癱等，給患兒和家庭留下終身遺憾。自從1943年骨內(nèi)輸液應(yīng)用于臨床新生兒窒息復(fù)蘇以來［1］，特別是1970年后，在急救中骨內(nèi)輸液被使用于兒童和新生兒患者，明顯提高了救治成功率［2］。目前骨內(nèi)輸液較成熟地被應(yīng)用于成人和較大的兒童患者；與此同時，臍靜脈和外周靜脈穿刺由于在無窒息和輕度窒息新生兒中成功率高，并發(fā)癥極少，較容易為醫(yī)護人員和患兒家屬接受，受到臨床醫(yī)護人員的青睞。但是部分重度窒息患兒臍靜脈和外周靜脈穿刺困難，甚至多次穿刺均不易成功，延誤了搶救時機。因此，盡管目前的窒息復(fù)蘇方案給予臍靜脈和外周靜脈、骨內(nèi)穿刺同等重要的推薦等級［3］，并且已被列入美國心臟病學(xué)會生命支持（ACLS）和兒科生命支持（PALS）的訓(xùn)練課程，國內(nèi)外對骨內(nèi)輸液復(fù)蘇的臨床應(yīng)用和研究依然較少?，F(xiàn)將本院兒科2013年9月收治的1例骨內(nèi)輸液成功復(fù)蘇的患兒進行總結(jié)報道并且結(jié)合文獻進行分析，以利于同道提高對骨內(nèi)給藥救治新生兒窒息的認識，提高重度窒息新生兒救治的成功率。

1 資料與方法

本研究在美國Clinical Trial注冊（www.ClinicalTrial.gov，ID：NCT01866358）并通過本院倫理委員會審查。

產(chǎn)婦32歲，孕39周，G2P0，因為“前置胎盤大出血”由120緊急送入本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中可見臍帶繞頸1周，未見羊水，胎盤可見明顯血凝塊，男嬰，出生后Apgar評分0分，立即予以氣管插管、球囊正壓通氣、胸外心臟按壓，同時氣管內(nèi)滴入腎上腺素，1min評分2分（心率1分，膚色1分），盡管持續(xù)復(fù)蘇但是心率不穩(wěn)定（同時積極開放靜脈通路），5min評分4分（心率2分，膚色1分，呼吸1分），考慮復(fù)蘇效果差的原因為循環(huán)血容量不足。在靜脈和臍靜脈穿刺失敗的情況下，在事先征得家屬同意的情況下緊急予以骨內(nèi)穿刺，操作時間約35s，一次操作成功，立即給予生理鹽水30mL（估計體質(zhì)量3kg）后患兒心率恢復(fù)到100次／分以上，面色逐漸紅潤，10min評分7分（心率2分，膚色1分，呼吸1分，肌張力1分，喉反射2分），繼續(xù)復(fù)蘇下患兒被送入新生兒重癥監(jiān)護室行高級生命支持治療。20min時評分8分（心率2分，膚色2分，呼吸1分，肌張力1分，喉反射2分）。

2 結(jié) 果

患兒入住本院新生兒重癥監(jiān)護病房后繼續(xù)在氣管插管下呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測血糖，同時予以苯巴比妥鎮(zhèn)靜，甘露醇和呋塞米輕腦水腫，予以呼吸機輔助呼吸8d后順利拔出氣管插管，在無創(chuàng)輔助通氣下通氣2d后順利撤離呼吸機。病程第3天頭顱B超提示腦水腫明顯，腦功能監(jiān)測提示不完全睡眠周期，安靜睡眠期振幅2～19uV，活動睡眠期和清醒期振幅4～17uV；偶見尖波。7d隨訪時提示水腫明顯消退，治療好轉(zhuǎn)后出院前（住院第18天）隨訪腦電圖為完全睡眠周期，安靜睡眠期振幅3～25uV，活動睡眠期和清醒期振幅5～22uV；未見異常波（見圖1、2）。磁共振未見出血和軟化等異常。

圖1 39＋3周，不完全睡眠周期，安靜睡眠期振幅2～19uV，活動睡眠期和清醒期振幅4～17uV；偶見尖波。

圖2 41＋4周，復(fù)查，完全睡眠周期，安靜睡眠期振幅3～25uV，活動睡眠期和清醒期振幅5～22uV；未見異常波。

3 討 論

新生兒重度窒息一旦出現(xiàn)，病情往往進展迅速，爭分奪秒地建立靜脈通路是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。但是，新生兒在重度窒息時，周圍靜脈和臍靜脈在緊急情況下通常很難順利建立通路。而骨內(nèi)輸液復(fù)蘇簡便，成功率高，并發(fā)癥少，是新生兒重度窒息的有效方法之一。目前這項技術(shù)被國際指南推薦為兒童緊急救治時的優(yōu)先選擇之一，而在國內(nèi)未見應(yīng)用于新生兒的報道。作者成功應(yīng)用于重度窒息新生兒1例，給予生理鹽水補充循環(huán)血容量，患兒順利過渡到周圍靜脈穿刺補液后拔出骨內(nèi)穿刺針，持續(xù)骨內(nèi)輸液約30min，隨訪觀察無骨髓內(nèi)感染等并發(fā)癥。同時由于救治及時，病程中患兒頭顱B超腦電圖恢復(fù)良好，頭顱磁共振隨訪無明顯異常，隨訪1個月未顯示明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

骨內(nèi)穿刺輸液作為一項急救技術(shù)，在國外被廣泛應(yīng)用于緊急情況下的患者，如各種情況的休克、新生兒窒息、戰(zhàn)創(chuàng)傷救治等。國外一項在新生兒的研究［4］顯示（表1），30例新生兒中有27例（90%）成功給予了骨內(nèi)輸液（20例早產(chǎn)兒和7例足月兒）并在初級復(fù)蘇中存活，骨內(nèi)穿刺操作時間小于2min，這些新生兒被診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息或者先天性心臟畸形。96.3%（26／27）需要氣管插管和呼吸機輔助呼吸，體質(zhì)量515～4 050g，平均1 780g；胎齡25～41周，平均31.8周。骨內(nèi)通道建立持續(xù)時間為30min到20h，骨內(nèi)輸液并發(fā)癥少（2例骨穿針脫落，1例骨穿針脫落合并血腫，1例皮下壞死），成功率高。隨訪顯示，12例患兒死亡（與骨內(nèi)輸液無相關(guān)關(guān)系），在15例完全存活的患兒中，未見與骨內(nèi)輸液相關(guān)的肢體生長發(fā)育異常。

隨著技術(shù)的進步，非骨內(nèi)輸液越來越容易實現(xiàn)，如由于塑化劑套管的使用，靜脈通道很容易保持，又如氣管內(nèi)、臍靜脈給藥方便、創(chuàng)傷小等，使人們對骨內(nèi)輸液的興趣逐漸減少。即便如此，在許多不發(fā)達國家仍被廣泛應(yīng)用于兒童患者，這部分歸因于骨內(nèi)穿刺比靜脈穿刺容易操作，且成功率高。此外，骨內(nèi)穿刺比臍靜脈置管有更高的成功率。一項來自42名醫(yī)學(xué)生的試驗［5］顯示：盡管這些學(xué)生以前均沒有接觸過骨內(nèi)穿刺和臍靜脈置管，經(jīng)過培訓(xùn)后，學(xué)生能夠更加熟練地實踐骨內(nèi)穿刺而不是臍靜脈置管。實際上，從臨床應(yīng)用上來說，骨內(nèi)穿刺輸液適用于初級醫(yī)療人員和在緊急情況下的救治，而臍靜脈置管更加適用于經(jīng)驗豐富人員的操作和長期維持給藥。另外一項涉及182例患者的臨床隨機對照研究［6］也認為對院外心搏驟停的患者實施骨內(nèi)穿刺給藥比周圍靜脈穿刺花費的時間更少（4.6 min vs.5.8min），且有更高的首次穿刺成功率（91%vs.43%）。

新生兒窒息發(fā)生突然，搶救措施需要迅速進行，因此新生兒出生前應(yīng)該向家屬交代骨內(nèi)輸液的可能性以及操作的目的、意義，可能的并發(fā)癥和采取的措施，并讓家屬簽字同意。兒童骨內(nèi)穿刺簡單，重要的是不影響心肺復(fù)蘇等搶救措施。因此通常選擇脛骨，穿刺點通常在距脛骨粗隆1～3cm前內(nèi)正中平坦處。注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，穿刺成功后可作為短時間的輸液途徑，一旦靜脈通路建立，應(yīng)該盡早拔出骨內(nèi)穿刺通路，維持時間一般少于1d。骨內(nèi)穿刺相關(guān)的常見并發(fā)癥有骨髓炎、皮膚感染、皮膚壞死、皮膚膿腫、脂肪栓塞、皮膚壞死、骨折甚至骨筋膜室綜合征［7］。這些并發(fā)癥中部分由于長期輸液或者反復(fù)穿刺同一部位所致。

表1 骨內(nèi)輸液新生兒的臨床特征和轉(zhuǎn)歸

骨內(nèi)輸液技術(shù)適合與各種靜脈穿刺技術(shù)配合使用。與外周靜脈比較，骨內(nèi)穿刺操作成功率高，穩(wěn)定性強，適合在緊急情況下采用；與臍靜脈和中心靜脈比較，骨內(nèi)穿刺操作需要時間短，同時由于其放置時間短，其感染發(fā)生率更低?？紤]到目前國內(nèi)使用骨內(nèi)輸液救治新生兒窒息的現(xiàn)狀，其依然有大力發(fā)展的空間，骨內(nèi)輸液的普及，特別是進一步規(guī)范新生兒窒息復(fù)蘇流程，如在產(chǎn)房和手術(shù)室配置骨內(nèi)穿刺操作醫(yī)師協(xié)調(diào)積極搶救，將有望進一步降低新生兒病死率。

總之，骨內(nèi)輸液技術(shù)為嚴重窒息新生兒提供了生存的機會，可以有效地降低新生兒病死率和傷殘率，尤其對靜脈穿刺和臍靜脈穿刺困難的新生兒不失為一種有效、安全、快速的給藥途徑之一。在我國兒科醫(yī)務(wù)人員中普及骨內(nèi)輸液技術(shù)，可能進一步提高新生兒窒息的復(fù)蘇成功率，同時改善患兒的生存狀況，具有積極的臨床意義，值得進一步研究和推廣。

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