張傳來，劉 銳

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科 400010）

循證護理（evidence－based nursing）又稱“實證護理”，是伴隨“循證醫(yī)學”（evidence－based medicine，EBM）［1］迅 速發(fā)展起來的一種新的臨床護理方法學，是護理人員在護理實踐中運用最新、最好的科學證據指導護理實踐，并根據護理人員個人技能和臨床經驗，考慮患者的愿望和實際情況，把三者有機地結合起來，制定出個性化的護理方案［2］，準確地實施，從而使患者獲得最佳的護理。氣管插管非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管意外脫落或未經醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管［3］，其國外發(fā)生率為3.0%～16.0%［4］；國內發(fā)生率為5.4%～15.5%［5］。UEX的發(fā)生率是反映重癥醫(yī)學科（ICU）醫(yī)療護理質量的主要指標之一［6］。國內外文獻報道，循證護理理論與實踐研究進展引人注目，已經廣泛應用于護理各個領域并取得了較好效果［7－9］。本院ICU在2013年1～6月期間將循證護理的方法學應用于UEX的預防，收到了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本科2012年7～12月269例氣管插管患者作為對照組，男164例，女105例；年齡15～93，平均（62.97±16.151）歲，其中60歲以上148例，60歲及以下121例。2013年1～6月276例氣管插管患者作為觀察組，男182例，女94例；年齡15～95，平均（62.74±16.76）歲，60歲及以上152例，60歲以下124例。兩組患者性別比、平均年齡、意識狀態(tài)、插管時間和原發(fā)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法 觀察組采用循證護理方法，對照組采用傳統(tǒng)護理方法。比較指標：非計劃性拔管發(fā)生率。

1.3 循證護理實踐

1.3.1 循證護理問題 綜合文獻資料，國內外氣管插管UEX發(fā)生率分別為3.0%～16.0%和5.4%～15.5%。UEX是氣管插管嚴重的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生，可導致患者窒息、氣道損傷；重新置管，可延長患者住院時間，增加患者痛苦和經濟負擔［5］，甚至導致病死率增加［3－4］；存在極大的醫(yī)患糾紛隱患?？梢?，降低UEX的發(fā)生，刻不容緩！根據循證護理的實踐程序，首先，提出循證護理問題：（1）UEX的危險因素有哪些？（2）如何加強與患者的有效溝通，提高患者對氣管插管的依從性？（3）如何增加氣管插管患者舒適度，提高耐受性？（4）責任護士如何進行UEX的風險評估？（5）如何進行適度而有效約束？（6）如何針對不同的患者采用不同的固定方法，提高氣管插管固定的有效性？

1.3.2 循證支持 縱觀國內外相關研究文獻，導致重癥患者發(fā)生氣管插管UEX的原因可以歸納為人員、環(huán)境、導管和氣道管理等方面，利用魚骨圖分析見圖1；利用關聯(lián)圖對本科對照組UEX根因分析見圖2；利用冰山原理分析本科對照組UEX需解決的問題見圖3。

1.3.2.1 人員因素 如圖所示，導致重癥患者發(fā)生UEX的人員因素主要指當班的護士和患者。當班護士的工作年限、職稱、層級、學歷以及管床人數直接影響UEX的發(fā)生率。在對照組發(fā)生的21例UEX中，12例為N1級護士管理的患者，占57.1%；6例為N2級護士管理的患者，占28.6%。N1、N2級護士基本上均是ICU工作經驗5年以內的護士，與Curry等［10］的臨床研究相吻合。這與年輕護士缺乏臨床經驗，對患者拔管風險評估不準確，或者即使知道該患者可能會拔管，但不知道該如何去防范，因而未采取有效防范措施有關［11］；中夜班護理人力資源相對不足，1名護士往往需要同時照顧1～3名患者，導致出現真空地帶，臨床上UEX多發(fā)生于工作忙、當班護士較少的中夜班［12］，89%的UEX發(fā)生在護士離開患者床邊時［13］，本研究對照組21例UEX中，18例發(fā)生在中夜班，占85.7%，與文獻報道一致。

患者的意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜情況與UEX的發(fā)生更是密切相關。在本研究中發(fā)現，昏迷患者由于無意識，不能活動，很少發(fā)生UEX。而非昏迷患者（包括清醒和意識模糊、嗜睡、昏睡、煩躁瞻望患者）發(fā)生UEX相對較多。在對照組發(fā)生的21例UEX中，有20例為非昏迷患者，占95.2%；在20例患者中，僅3例進行了鎮(zhèn)靜，占15%，17例未進行有效鎮(zhèn)靜，占85%，所以，非昏迷患者在未進行合理鎮(zhèn)靜的情況下，發(fā)生UEX的概率會大大增加。

是否有效約束與UEX也有很高的相關性。20例發(fā)生UEX的非昏迷患者中，6例在拔管瞬間有適度約束，占30% ，14例在拔管一刻未進行或無法實施約束（大多數患者對約束非常抗拒，在臨床上很難持續(xù)實施有效約束），占70%，所以，提高約束的依從性和有效性，將會降低UEX的發(fā)生率。

圖1 重癥患者發(fā)生氣管插管UEX的原因分析圖（魚骨圖）

圖2 重癥患者發(fā)生氣管插管UEX的根因分析圖（關聯(lián)圖）

圖3 重癥患者發(fā)生氣管插管UEX的根因分析圖（冰山原理）

1.3.2.2 導管因素 導致UEX發(fā)生的導管因素主要有：導管的材質［14］、導管的型號、置管方式、置管過淺、導管缺乏有效固定、氣囊充氣不足或破裂漏氣等。

1.3.2.3 氣道管理因素 氣道管理方面的因素主要有人工氣道的固定、氣道濕化和排痰幾個方面。楊德淑等［15］研究發(fā)現，氣道痰痂評分高是發(fā)生UEX的獨立危險因素，強化氣道管理有助于降低UEX的發(fā)生。熊恩平等［16］的研究表明，恒速小量持續(xù)氣道濕化和密閉式吸痰比傳統(tǒng)間斷氣道濕化及開放式吸痰更能有效預防痰痂形成。因此，對氣道適時有效的吸痰和持續(xù)的濕化處理，都可降低或避免UEX的發(fā)生。

1.3.2.4 環(huán)境因素 安全舒適的環(huán)境是提供優(yōu)質護理的前提和重要保障。劉金金［17］的研究發(fā)現，為患者創(chuàng)造一個安全舒適的環(huán)境，能清除或減輕因環(huán)境造成的不良刺激，使患者身心愉悅，提高對護理措施的依從性。

1.3.3 循證護理措施 根據循證護理問題和循證支持，結合關聯(lián)圖及冰山圖根因分析的結果，實施循證護理措施如下：

1.3.3.1 加強護士培訓，提高護理技能 對全科護士，尤其是對N0～N2級護士進行了重點培訓，內容包括：氣管插管患者的心理狀況、常見拔管原因、拔管風險評估方法、插管固定方法、約束技巧、合理鎮(zhèn)靜、與插管患者交流和溝通技巧、UEX對患者的傷害、發(fā)生UEX后應急處理方案等。

1.3.3.2 持續(xù)合理鎮(zhèn)靜，提高患者依從性 可以對插管患者持續(xù)靜脈微量泵入鎮(zhèn)靜劑［5］，對清醒及躁動的患者夜間實行持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，應用Ramsay評分將患者鎮(zhèn)靜評分控制在4～5分［18］。

1.3.3.3 實行彈性排班，增加夜班人力 實行彈性排班，在治療護理措施多的繁忙時段增加護士；中夜班、節(jié)假日安排機動護士，一旦突然同時收治較多（2～3個以上）重?；颊吆蛽尵然颊?，立即啟動備班機制，機動護士在10min之內投入工作。責任護士應充分評估患者，對所管患者的意識狀態(tài)、心理情況、鎮(zhèn)靜程度、約束情況做到心中有數，定時檢查插管深度、固定情況、氣管插管的氣囊是否漏氣、約束的可靠性等，以便及時發(fā)現并阻止患者的拔管行為或因固定不牢發(fā)生的脫管現象，確保患者安全。

1.3.3.4 準確評估風險，合理實施約束 對入住ICU的每一位氣管插管患者進行UEX風險的評估，評估內容包括：患者年齡、性別、意識狀態(tài)、以往經歷（是否有過插管、是否發(fā)生過UEX）、生理心理狀況、耐受程度、固定方式等。對于拔管高風險患者應給予有效的約束，約束方式有很多，手套約束、腕關節(jié)約束、肢體約束、軀體約束等，根據具體情況而選擇。

1.3.3.5 有效固定導管，加強氣道管理 對徑口氣管插管患者常規(guī)使用氣管插管固定器加紗布墊，加強氣道管理。協(xié)助患者采取舒適體位，觀察插管深度，聽診肺部呼吸音，適度濕化，按需吸痰，規(guī)范吸痰操作，避免吸痰時窒息憋氣等不適感，翻身時先擺正頭位再轉動軀體，并保證呼吸機管道有足夠的長度，避免過度牽拉。

1.3.3.6 做好健康宣教，加強情感交流 對于有意識的ICU患者，護士應想盡一切辦法，如圖片、畫板、文字書寫、手勢眼神，為患者提供有效的交流渠道，以便能及時解決患者生理和心理需求，提高其對氣管插管的依從性。

1.3.3.7 掌握病情動態(tài)，做好應急準備 嚴密監(jiān)測生命體征、意識及病情變化，制定合理的撤機計劃、拔管計劃，在病情許可的情況下盡量縮短機械通氣和氣管插管時間；同時，急救藥品和氣管插管等搶救器材隨時保持完好備用狀態(tài)，一旦不幸發(fā)生UEX，立即評估并實施再插管等搶救措施。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行數據分析與處理，計量資料以表示；采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本研究結果顯示，觀察組實施循證護理方法后，患者UEX發(fā)生率僅為2.54%，明顯低于對照組的8.18%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

循證護理干預方案對降低UEX的發(fā)生率具有顯著效果。目前，國內對UEX的預防僅停留在改進護理操作常規(guī)和個人的經驗上，防范的意識和思路沒有體現在優(yōu)化工作流程和尋求科學證據的基礎之上，現階段UEX的發(fā)生率有居高不下的趨勢［19］。因此，本院重癥醫(yī)學科根據流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，對檢索到的國內外有關UEX方面的文獻和指南，進行嚴格評價以獲取最佳證據，并與患者的具體情況相結合，制訂出有針對性和預見性的UEX護理干預方案并實施，大大降低了UEX的發(fā)生率。

（1）依據根因分析關聯(lián)圖，護理人員因素是決定UEX的根本要素之一，護士在人工氣道管理方面經驗和能力的高低，直接影響護理質量結果，應當首先解決。本研究發(fā)現，通過對護理人員專項培訓，提高了護士對UEX的全面認識，加強了責任心，改進了護理方法，為每一位氣管插管患者提供了全面、科學、有針對性的護理措施，降低了UEX的發(fā)生。

（2）根因分析法中明確顯示，患者因素是決定UEX的另一根本要素，非昏迷患者由于意識、感覺、情感、交流等需要的存在，對氣管插管尤其是徑口氣管插管依從性很差，再加上疾病引起的精神癥狀，患者往往不可控制自己的行為。部分患者在無意間拔出氣管插管，部分患者由于主觀感覺憋悶不適，會千方百計找機會主動拔管，給護理工作帶來極大的難度。為了降低拔管風險，同時減少插管給患者帶來的惡性心理經歷，合理使用鎮(zhèn)靜劑對暫時無法撤機的患者是非常有益的。

（3）護理人力資源的保證，在一定程度上可以使護理程序更規(guī)范，措施落實更到位，最大限度減少高危拔管風險患者的護理空擋，從而降低UEX。

（4）本研究發(fā)現，并非所有的插管患者都需要約束，約束護理有待進一步規(guī)范。如何提高約束的有效性，減少約束給患者帶來的身體和心理傷害，提高患者對約束的認可也是護士需要關注的難題。

（5）氣管插管固定方法很多，傳統(tǒng)的方法是膠布固定，但是膠布易被患者口腔分泌物、汗液、血液等污染失去黏性，所以，可在此基礎上加套棉繩。近年來各種各樣的氣管插管固定器普遍應用于臨床護理中，固定效果比膠布要好一些，但沒有任何一種固定方法能保證萬無一失。在對照組中，本科對徑口氣管插管患者常規(guī)使用氣管插管固定器加紗布墊，既能起到較好的固定效果，又避免了口唇黏膜的壓傷。

（6）降低UEX是綜合護理措施的結果。與傳統(tǒng)護理方法相比，循證護理使ICU護理實踐更加專業(yè)化、科學化，可以提高臨床診療護理工作質量和衛(wèi)生資源配置的有效性，使護理科研成果可以得到廣泛的應用［9］，能促進患者的行為知識、生理和心理社會結果的獲得，是解決患者健康問題的有效方式［1］。在循證過程中，護理人員需要查閱大量文獻，拓寬了護理人員的知識面，所以，循證護理不僅是一種方法，同時也是一種理念，正逐步改變著護士的行為，也推動了護理研究和?？谱o理建設的深化與發(fā)展。

總之，循證護理就是要求臨床護理工作者要以臨床實踐中的循證問題為基礎，尋找與循證問題相關的科學研究成果作為證據，并對獲得的證據的有效性、可靠性、臨床運用性、廣泛性等做評判性評價，從而制定出最佳護理措施，應用于臨床。本研究結果表明，在重癥患者氣管插管中應用循證護理方法學，能有效預防和降低重癥患者氣管插管UEX的發(fā)生，促進護理人員更新護理觀念，不斷改進工作方法，保證臨床護理實踐的科學性和有效性，促進患者早日康復，值得臨床推廣應用。

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