官龍建

（重慶市第三人民醫(yī)院消毒供應中心 400014）

硬式內鏡是用于疾病診斷、治療的不可彎曲的診療器械。目前內鏡手術因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等諸多優(yōu)點，在臨床上開展得越來越廣泛［1］。但腔鏡手術器械結構復雜，組織碎屑、血凝塊很容易藏匿在器械內形成生物膜［2］，消毒供應中心（以下簡稱CSSD）集中處理硬式內鏡后，對硬式內鏡的有效清洗，對CSSD是一個很大的挑戰(zhàn)［3］；另外硬式內鏡器械價格昂貴，醫(yī)院配備相對不足，CSSD集中處理后，如何縮短內鏡器械的周轉時間，及時給手術醫(yī)師提供滅菌合格的腔鏡手術器械［4］，給CSSD提出了很高的要求。本院自2013年2月實行對手術腔鏡器械集中處理以來，通過加強人員培訓、規(guī)范硬式內鏡器械集中處理的管理；對急診或接臺的硬式內鏡器械實行綠色通道服務；及時為手術醫(yī)師提供了合格的無菌腔鏡手術器械，并保持器械的完好性、安全性［5］，為患者得到及時安全的診療提供了物質保障。現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年1月CSSD集中處理硬式內鏡器械前滅菌處理的硬式內鏡手術器械546套，共計6 458件器械的管理資料；2013年2月至2013年12月CSSD集中處理硬式內鏡器械后清洗消毒滅菌處理的608套腔鏡器械，共計8 764件器械的管理資料。

1.2 方法

1.2.1 CSSD集中處理硬式內鏡器械前 手術室自行清洗腔鏡器械、自行包裝，在交接單上注明器械名稱、器械件數(shù)后，送CSSD滅菌處理；CSSD在滅菌前抽查器械清洗質量，滅菌完畢后通知手術室自行取回。

1.2.2 CSSD集中處理硬式內鏡器械后

1.2.2.1 處理流程 由CSSD人員到手術室回收硬式內鏡器械，回到CSSD清洗消毒包裝滅菌處理合格后，送回手術室，做好交接記錄并簽名。

1.2.2.2 管理方法 在CSSD集中處理硬式內鏡器械初期，請手術室專管硬式內鏡器械的手術護士到CSSD講解硬式內鏡器械，講解每個器械的名稱、結構、功能，以及手把手教每個人員如何拆卸每件腔鏡器械，經考核合格為止。CSSD將本院使用的所有硬式內鏡器械照相做成圖譜，錄入回收區(qū)、檢查包裝區(qū)電腦追溯系統(tǒng)，讓每個人員能隨時打開電腦隨時復習。派CSSD人員到手術室去輪轉學習，本院CSSD有計劃地派每個護士都到手術室去輪轉半個月，實地學習硬式內鏡器械的手術使用情況，熟悉每個器械的功能和使用注意事項，讓CSSD人員對硬式內鏡器械有了更進一步的認識。請魯奧夫公司的硬式內鏡清洗專業(yè)人員做硬式內鏡清洗的現(xiàn)場指導，讓每個人員清洗操作按要求考核過關。CSSD根據(jù)硬式內鏡器械的使用維護說明結合腔鏡器械圖譜，組織CSSD的質控人員和業(yè)務骨干討論制定出硬式內鏡器械清洗、檢查包裝的工作指引，并做成電子版隨CSSD電子追溯系統(tǒng)放入每個工作區(qū)，讓每個人員在每個工作環(huán)節(jié)遇到疑惑都能找到答案。

1.2.2.3 組織管理 在醫(yī)院護理部的領導下，成立硬式內鏡器械集中處理項目管理小組，由CSSD護士長、手術室護士長擔任組長，CSSD、手術室各抽一名骨干護士擔任副組長，CSSD和手術室護士、工人為成員的管理小組，主要負責制定醫(yī)院硬式內鏡器械集中處理交接管理制度，并監(jiān)督實施。

1.2.2.4 交接管理 （1）手術室交接前的管理。硬式內鏡使用后立即進行預處理，去除內鏡內外管壁上的血液、黏液和有機物［6］，并及時通知CSSD回收處理。交接時的管理CSSD在回收處理腔鏡器械時，CSSD護士與手術室護士當面交接，包括清點器械的數(shù)量；檢查每個器械的性能、器械關節(jié)的轉動靈活性和咬合度、器械肉眼所見的完整；對光源檢查鏡頭的透光性；檢查光導纖維是否無角度盤旋，有問題的記錄在備注欄內，雙方在器械交接單上確認簽字，明確責任。（2）硬式內鏡器械的運輸管理。因本院CSSD和手術室不在同一棟樓，無運送的專用電梯，為了防止在運輸過程中震蕩損傷硬式內鏡器械，要求CSSD運送腔鏡器械時不用推車，直接讓人工小心將硬式內鏡器械籃筐放在配套的整理箱內搬運。

1.2.2.5 硬式內鏡器械的清洗消毒滅菌管理 清洗人員接收硬式內鏡后應立即按照腔鏡清洗程序清洗，避免因清洗不及時造成有機污染物干枯凝固后影響清洗效果［7］。在清洗消毒時，將拆卸后的細小附件放置于密紋清洗籃筐中，清洗槽內放置小孔過濾網，以防止小部件沖入下水道丟失；光學鏡頭和別的器械分開，單獨清洗；并輕拿輕放，單獨擺放，不能碰撞；保持電纜接頭的干燥，避免與硬物、尖銳物撞擊，導光束避免彎折、擠壓和扭動；光學目鏡、電凝線、導光束等禁止放入干燥柜干燥［8］。硬式內鏡清洗人員與硬式內鏡包裝人員按腔鏡交接班管理要求交接，并在硬式內鏡清洗－包裝交接班登記本上做記錄，雙方簽名，明確責任。硬式內鏡包裝滅菌要求 硬式內鏡包裝人員按要求檢查硬式內鏡器械的清潔度和性能；使用專用器械包裝框裝好后，選擇合適的包裝材料包裝；器械精細部分進行保護；根據(jù)硬式內鏡器械的說明書及器械的性質，選擇滅菌方式。

表1 CSSD集中處理硬式內鏡器械前后硬式內鏡器械清洗、消毒、滅菌質量比較統(tǒng)計表

1.2.2.6 綠色通道管理 CSSD建立急診和接臺硬式內鏡器械集中處理的綠色通道管理。凡回收清洗區(qū)接到急診和接臺硬式內鏡器械，硬式內鏡清洗護士記錄回收時間，立即停止普通常規(guī)器械的處理，按規(guī)范處理急用硬式內鏡器械；并在電子追溯系統(tǒng)上注明綠色通道器械，提醒檢查包裝滅菌區(qū)人員及時按規(guī)范流程處理該器械。綠色通道器械控制在2.5h內按規(guī)范處理完畢及時送回手術室。

1.2.2.7 追溯管理 從器械的回收－分類－清洗－消毒干燥－包裝滅菌－發(fā)放整個過程運用條形碼網絡信息管理追溯。

1.3 統(tǒng)計指標

1.3.1 光學放大鏡下檢測 用河南亞都生產的12cm醫(yī)用棉簽，蘸純水后擦拭已清洗、干燥的器械表面在5倍放大鏡下觀察，檢測棉簽上無任何污染物為合格，否則為不合格。

1.3.2 白紗布實驗法 在器械干燥的情況下用氣槍將管腔內的水吹向4層潔凈的白色紗布上，紗布潔凈如初，不變顏色為合格，否則為不合格。

1.3.3 滅菌質量監(jiān)測統(tǒng)計方法 滅菌儀的物理、化學、生物監(jiān)測均合格為滅菌合格，其中一項不合格為滅菌失敗。

2 結 果

CSSD集中清洗消毒滅菌硬式內鏡器械后，硬式內鏡器械清洗、滅菌質量提高，周轉時間縮短。見表1。

3 討 論

3.1 CSSD集中處理硬式內鏡器械后，器械清洗質量提高硬式內鏡器械清洗反洗件數(shù)從CSSD集中處理前的984件降到集中處理后的12件，反洗率從15.23%降到0.13%，說明在器械清洗方面CSSD的專業(yè)性優(yōu)于手術室，原因分析有以下幾方面：（1）CSSD集中處理前CSSD的主導地位不明確，硬式內鏡器械由手術室自行清洗打包處理，送至CSSD進行滅菌處理，這樣使得CSSD屬于從屬地位［9］。（2）手術室的硬式內鏡器械清洗工具沒有CSSD齊備，而硬式內鏡器械管腔種類較多，結構復雜，構造精密，管腔細長，污物易殘留，清洗難度大［10］。（3）手術室對規(guī)范硬式內鏡器械清洗管理力度不夠。（4）手術室清洗硬式內鏡器械的人員是該臺手術的洗手護士，而洗手護士的主要注意力用在手術的配合上，對器械清洗的重視度不夠，并且把清洗器械視為一種負擔。（5）對CSSD清洗滅菌硬式內鏡器械的監(jiān)督力度更大，除了CSSD檢查包裝人員、質控人員檢查清洗質量外，手術室的巡回護士、洗手護士也是重要的清洗質量監(jiān)督人員，故CSSD人員在清洗硬式內鏡器械時容不得一點疏忽。（6）CSSD和手術室硬式內鏡清洗滅菌管理制度的嚴格執(zhí)行是腔鏡器械清洗質量提高的重要保障。

3.2 CSSD集中處理硬式內鏡器械后，器械滅菌質量提高硬式內鏡器械滅菌失敗鍋次從CSSD清洗滅菌處理前的54鍋次降到CSSD清洗滅菌處理后8鍋次，滅菌失敗率從9.67%降到1.34%，說明在器械滅菌方面CSSD的專業(yè)性優(yōu)于手術室，分析原因有以下幾方面：（1）硬式內鏡器械管腔器械多，不易干燥；（2）低溫等離子滅菌儀對器械水分的含量敏感性高；（3）CSSD集中處理前手術室護士在硬式內鏡器械檢查包裝時，對器械的清洗質量和器械干燥程度影響低溫等離子滅菌質量的重視程度不夠，導致硬式內鏡管腔器械清洗質量不好，水分含量過高，進入滅菌程序時常顯示水分過多，使滅菌失敗需重新滅菌。

3.3 CSSD集中處理硬式內鏡器械后，器械周轉率提高 通過綠色通道的建立，縮短了硬式內鏡器械的清洗滅菌時間，提高了硬式內鏡器械的周轉率。硬式內鏡器械應急處理所需平均時間從CSSD清洗滅菌處理前187min降到CSSD建立綠色通道后的128min，分析原因為CSSD集中處理前，因“水分過多”致滅菌失敗后，需CSSD人員重新清洗，重新干燥，重新包裝滅菌，導致所需時間反而更長。

3.4 安全管理 一方面，因硬式內鏡器械由多元材料制成，包括光學材料、電子材料、橡膠材料、金屬材料等，做工精細，價格貴重，醫(yī)院配備數(shù)量有限，硬式內鏡器械基礎配備數(shù)量相對不足，而內鏡手術較多，接臺間隔時間要求短，本院大部分接臺間隔時間控制在2.5h內；另一方面低溫等離子滅菌的生物監(jiān)測結果需24h后觀察，低溫等離子滅菌沒有批量監(jiān)測作提前放行的規(guī)定，這給CSSD一個很大的風險；再有硬式內鏡手術器械結構復雜，特別是硬式內鏡管腔器械長度較長、內徑較小，組織碎屑、血凝塊很容易藏匿在器械內形成生物膜，對這類可重復使用器械的有效清洗比較困難，而清洗質量不合格，滅菌質量就不合格。CSSD集中處理后，加強硬式內鏡器械清洗質量的環(huán)節(jié)管理，保障了硬式內鏡器械的滅菌質量［11］。

綜上所述，通過CSSD集中清洗消毒滅菌硬式內鏡器械，提高了硬式內鏡器械的清洗滅菌質量，縮短了硬式內鏡器械的周轉時間，提高了周轉率，故CSSD實行集中處理硬式內鏡器械能夠有效降低醫(yī)院感染，并提高硬式內鏡器械管理水平［12］。

［1］林秋霞，林愛惜，謝碧嫻.腔鏡器械清洗效果監(jiān)測采樣方法的研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（5）：997－998.

［2］林娟，孔春霞，周小丹，等.魯沃夫生物膜清洗劑對手術器械清洗效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（12）：2627.

［3］胡金樹，趙建宏.細菌生物膜的形成及影響因素［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（18）：2519－2520.

［4］劉玉村，梁銘會.醫(yī)院消毒供應中心崗位培訓教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：115.

［5］趙體玉，羅艷霞，王姝.管腔類器械清洗效果檢測方法的對比研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（10）：1426－1427.

［6］趙體玉.硬式內鏡手術器械清洗流程的研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（18）：2446－2447.

［7］鐘秀玲，郭燕紅.醫(yī)院消毒供應中心的管理理論與實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2013：581.

［8］任伍愛，張青.硬式內鏡清洗消毒及滅菌技術操作指南［Z］，2012.

［9］鄭淑明，蔣慧紅，姜友芬.消毒供應中心集中管理對醫(yī)院感染控制的成效［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（1）：224－225，228.

［10］黃月英.生物膜清洗劑對消化內鏡的清洗效果［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（3）：564.

［11］李鐵軍，陳鵬，李杰.腹腔鏡器械清洗方法的探討［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（8）：1639－1640.

［12］張友積，王曉渝.消毒供應中心集中管理的實施與成效［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，11（15）：2060－2061.