楊 琦，黃盛鑫，趙蔭農(nóng)，吳飛翔，陳祖舜，向邦德，張志明，黃 山，鄔國斌

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科，南寧 530021）

傳統(tǒng)開腹肝臟手術(shù)切口長，通常予以逐層組織縫合，但術(shù)后切口脂肪液化頻發(fā)，甲級愈合率低，遺留瘢痕明顯，易給患者造成生理及心理的雙重創(chuàng)傷［1］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們生活質(zhì)量的提高，為滿足患者對切口美觀的要求，降低切口脂肪液化率，減少皮下硬結(jié)、皮膚瘢痕增生等情況。作者經(jīng)過臨床不斷總結(jié)改進(jìn)，自2012年9月份以來對肝臟手術(shù)反“L”型切口進(jìn)行皮下負(fù)壓引流美容縫合，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)切口為反“L”型切口；（2）臨床資料齊全，即術(shù)手后1、3、6個月均返院復(fù)查，（3）手術(shù)縫合者均為同組醫(yī)師。選擇2012年9月至2013年3月在本院行肝臟開腹手術(shù)患者141例，其中首次手術(shù)患者104例，再次手術(shù)患者37例。年齡28～75歲，平均（48.6±5.4）歲。將141例患者分為常規(guī)組69例，采用常規(guī)的縫合法；研究組72例，采用皮下負(fù)壓引流美容縫合法。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 縫合方法及護(hù)理 常規(guī)組：采用傳統(tǒng)縫合方法，以7＃蠶絲絲線（強生醫(yī)療器材公司）逐層間斷縫合腹膜及肌肉層，后使用4＃線間斷縫合皮下脂肪層組織，再用1＃線間斷褥式縫合真皮層。研究組：以聚二惡烷酮為材質(zhì)的人工合成關(guān)腹線（強生醫(yī)療器材公司）將腹膜、腹白線及肌肉層一并連續(xù)縫合，要求針距0.6～1.0cm，邊距1cm，第一針超過切口頂端0.5 cm［2］。后取兩根剪有側(cè)孔的硅膠引流管，將其埋置于皮下脂肪層固定后，真皮層行連續(xù)平行皮內(nèi)縫合，保持針距為0.5～0.8cm，最后使用彈力繃帶加壓包扎，并予負(fù)壓吸引瓶連接皮下引流管，形成負(fù)壓吸引皮下滲夜。

術(shù)后切口護(hù)理：（1）兩組患者術(shù)后均行全身麻醉下腹部外科術(shù)后Ⅰ級護(hù)理，使用同種第2代頭孢菌素抗菌藥物預(yù)防感染。（2）術(shù)后連續(xù)3d每日測體溫4次；觀察切口有無紅腫、硬結(jié)、脂肪液化，如有脂肪液化或切口裂開則取局部分泌物，行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏實驗。（3）研究組術(shù)后48h內(nèi)間隔1h觀察是否保持負(fù)壓狀態(tài)，并于術(shù)后48h后拔除皮下負(fù)壓引流管，常規(guī)清潔換藥，更換敷料。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）脂肪液化判定［3］，切口敷料可見黃色滲液，按壓皮下有較多滲液滲出。切口邊緣及皮下組織無壞死征象，皮下組織游離；滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。（2）切口感染的判定［4］，切口紅腫，壓痛，滲液多，細(xì)菌培養(yǎng)可見陽性，可有發(fā)熱。（3）切口裂開及分類［5］，切口裂開分為：①皮膚、皮下組織和（或）肌腱膜、腹膜裂開大于1cm；②淺層部分裂開，皮膚和皮下組織裂開，而肌腱膜以深的組織完好；③深層部分裂開，肌腱膜以深的組織裂開。（4）腹壁切口愈合分級判定標(biāo)準(zhǔn)［6－7］，甲級愈合指愈合良好，無不良反應(yīng)；乙級愈合指愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等；丙級愈合指切口化膿，需作切開引流等處理。

表1 兩組基本資料的比較

觀察指標(biāo)：縫合時間（min），住院時間（d），術(shù)后換藥次數(shù)（次）、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)（次），脂肪液化、切口裂開、切口感染、切口壞死、皮下硬結(jié)、瘢痕增生病例數(shù)（n），患者滿意率（%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗和Fisher精確概率法；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后切口情況比較 研究組皮膚縫合平均時間為（28.6±11.6）min，平均住院時間（7.7±1.7）d，均較常規(guī)組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組3例發(fā)生皮下脂肪液化（4.2%）；1例切口感染并裂開，予以脂肪層拆線后清創(chuàng)行Ⅱ期全層縫合術(shù)（1.4%）；3例切口皮緣對合欠佳，但均能較快愈合；無切口壞死、皮下硬結(jié)等病例。常規(guī)組10例發(fā)生皮下脂肪液化（14.5%），8例愈合困難，因此延長住院時間；4例切口感染并裂開行Ⅱ期全層縫合術(shù)（5.8%）；9例切口皮緣對合欠佳（13.1%），均能較快愈合；皮下硬結(jié)4例（5.8%）。兩組比較，除切口感染情況兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余觀察指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后平均應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥（3.2±1.1）次，換藥（4.3±1.5）次，與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果 兩者患者分別于術(shù)后1、3、6個月對切口進(jìn)行美容效果及患者滿意率評價，研究組切口愈合后皮膚呈一條平整細(xì)線，瘢痕小。隨時間延長，瘢痕逐漸淡化，如圖1～3。常規(guī)組切口愈合后皮膚呈一條“蜈蚣腳”樣隆起疤痕。見圖4。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

圖1 反“L”型負(fù)壓引流美容縫合后切口

圖2 負(fù)壓引流美容縫合術(shù)后5d愈合情況

圖3 脂肪厚度達(dá)6.8cm切口術(shù)后1個月愈合情況

圖4 常規(guī)組術(shù)后2個月“蜈蚣腳”樣隆起傷疤

3 討 論

反“L”型切口是肝臟手術(shù)的常用切口之一，該切口對術(shù)區(qū)臟器及血管可提供有效且充分的暴露。但該切口具有長度長，腹壁組織破壞程度高等特點。如在關(guān)腹縫合中處理不當(dāng)，極易發(fā)生愈合不良等一系列并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致切口裂開，需行Ⅱ期全層縫合［8］，如感染嚴(yán)重還將會危及患者生命。因此，安全高效的縫合方法在腹部外科手術(shù)至關(guān)重要。

傳統(tǒng)肝臟手術(shù)反“L”型切口的縫合通常選擇逐層組織縫合，該法相對簡易，便于臨床應(yīng)用。但對脂肪層過厚的切口易留無效腔，且脂肪層受電刀切割及縫線異物刺激極易液化［9］。傳統(tǒng)縫合還易造成切口對合不佳，甚至組織結(jié)構(gòu)對合不一致，愈合需更多的新鮮肉芽組織填充，故而愈合緩慢，形成較大瘢痕［10］。縫合絲線多導(dǎo)致傷口愈合后遺留線結(jié)瘢痕，尤其是瘢痕體質(zhì)者，術(shù)后均會遺留“蚯蚓狀”或“蜈蚣腳樣”手術(shù)瘢痕。此外，因術(shù)后縫合線對皮膚組織的張力較大，切口疼痛明顯，導(dǎo)致患者活動受限，增加了患者術(shù)后的心理焦慮與恐懼感，延遲出院時間。

本研究組對72例反“L”型切口行皮下負(fù)壓吸引美容縫合，傷口最長達(dá)24.6cm，脂肪最厚達(dá)6.8cm，均愈合良好。分析其原因，研究組縫合線為可吸收合成線，其分子量低，以乙醇酸和乳酸為原料，經(jīng)聚合形成高分子化合物，無抗原性，水解后的無毒物質(zhì)可被人體吸收和代謝，異物反應(yīng)輕微［11］，且不予縫合脂肪層，而只行皮內(nèi)縫合，使切口組織對合良好，愈合過程中纖維結(jié)締組織向內(nèi)生長，產(chǎn)生較少的瘢痕組織，使切口愈合良好且美觀［12］。與傳統(tǒng)縫合相比：（1）減少了縫合脂肪層步驟，而以埋置皮下負(fù)壓引流管代替，節(jié)省了間斷縫合真皮層的打結(jié)時間，因此明顯縮短了縫合時間；（2）減少絲線對皮下組織的異物反應(yīng)刺激，真皮層連續(xù)皮內(nèi)縫合，不影響組織血供，有利于切口快速愈合；（3）腹壁無針眼，切口對合良好，切口瘢痕不明顯，無硬結(jié)；（4）無需拆線，明顯縮短住院時間，降低住院費用，加快病床周轉(zhuǎn)率。

綜上所述，關(guān)腹縫合質(zhì)量常與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、住院時間、住院費用等諸多問題密切相關(guān)［13］。皮下負(fù)壓吸引美容縫合是一種避免縫合脂肪層的縫合方法，對反“L”型切口，甚至對其他腹部手術(shù)切口均可大大減少縫合時間，降低切口脂肪液化和感染的發(fā)生率，增加術(shù)后切口美觀性，提高患者對手術(shù)的滿意率。因此，皮下負(fù)壓吸引美容縫合是一種安全高效的腹部切口縫合方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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