郭淼+齊素云+牛高麗

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.14.15

摘 要 目的：探討舉宮杯在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及技巧總結(jié)。方法：2010年12月-2013年3月收治使用舉宮杯完成腹腔鏡子宮全切手術(shù)患者126例，分析其臨床資料。結(jié)果：126例中，除2例中轉(zhuǎn)開腹外均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（162±15）分鐘，平均出血量（60±10）ml，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：使用舉宮杯在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中可以明確指示穹隆部，較好地避免泌尿系及血管損傷，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值及手術(shù)安全性。

關(guān)鍵詞 舉宮杯 腹腔鏡全子宮切除術(shù) 臨床分析

Clinical analysis of the application of uterus lifting cup in total laparoscopic hysterectomy surgery

Guo Miao，Qi Suyun，Niu Gaoli

The two district of gynaecology of the ninety-first central hospital of the Chinese people's liberation army（Jiaozuo City，Henan Province），454003

Abstract Objective：To discuss the application value and skills summary of uterus lifting cup in total laparoscopic hysterectomy surgery.Methods： 126 cases of patients with using uterus lifting cup to complete total laparoscopic hysterectomy surgery were admitted.Analyze the clinical data.Results：126 cases，except 2 cases converted to laparotomy，were successfully completed the operation.The average operation time was（162±15）minutes，and the mean blood loss was 60±10ml.There occurred no serious complications.Conclusion：Using uterus lifting cup in total laparoscopic hysterectomy surgery can clearly indicate the fornices，and betterly avoid urinary system and blood vessel injury.It has high clinical application value and operation safety.

Key words Uterus lifting cup；Total laparoscopic hysterectomy surgery；Clinical analysis

近年來腹腔鏡子宮全切術(shù)（TLH）在我國已逐漸應(yīng)用于臨床，術(shù)中應(yīng)用舉宮杯托舉子宮，對(duì)該術(shù)式的順利、安全實(shí)施起到了關(guān)鍵性作用[1]。本院于2010年12月-2013年12月，選擇在TLH中應(yīng)用舉宮杯的126例手術(shù)進(jìn)行臨床觀察，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)技巧，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

126例患者年齡40～69歲，平均（54±14.9）歲，其中子宮肌瘤患者38例，子宮腺肌病患者32例，功能失調(diào)性子宮出血患者14例，子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期患者23例，宮頸CINⅡ～Ⅲ級(jí)患者19例；術(shù)中探查合并膀胱粘連28例，腸粘連19例，骶韌帶粘連3例，大網(wǎng)膜粘連于宮體9例。

術(shù)前準(zhǔn)備：患者均術(shù)前行宮頸液基細(xì)胞學(xué)或?qū)m頸活檢，或術(shù)中送快速冰凍病理檢查排除宮頸浸潤癌；取宮頸管分泌物查細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、支原體培養(yǎng)+藥敏、衣原體培養(yǎng)，依據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。每日會(huì)陰陰道碘伏擦洗2次，陰道放置甲硝唑片0.4g，1次/日。

麻醉方法：全身麻醉。

手術(shù)方法及步驟：全麻成功后取截石位，頭低臀高位約15°～30°，臀部超出手術(shù)臺(tái)緣3～5cm，上肩檔預(yù)防患者身體滑動(dòng)。放置舉宮杯，腹腔鏡下處理圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。需切除附件者，雙極電凝骨盆漏斗韌帶、輸卵管系膜、圓韌帶。打開闊韌帶前后葉，打開膀胱子宮反折下推膀胱。分離宮旁組織，分離宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝子宮動(dòng)靜脈、雙側(cè)主骶韌帶，剪斷，巨大子宮或≥8cm肌瘤或腺肌瘤均子宮旋切器分次旋切成條狀，經(jīng)左下腹穿刺孔取出，旋切至剩余子宮體可經(jīng)陰道取出停止，單極電勾環(huán)切陰道穹隆。電凝止血，連續(xù)縫合陰道及盆腔腹膜前后壁斷端。充分止血，沖洗盆腔，然后取出器械，排凈二氧化碳?xì)怏w，腹壁切口用4號(hào)絲線縫合。

結(jié) 果

126例病例，除2例因嚴(yán)重腸粘連，腸管與宮體無邊界可分，中轉(zhuǎn)開腹，124例手術(shù)時(shí)間126～215分鐘，平均（162±15）分鐘，術(shù)中出血20～200ml，平均（60±10）ml，無膀胱、輸尿管、腸損傷。術(shù)后平均住院時(shí)間（6±1.5）天。術(shù)后體溫≥38.5℃ 18例，可能與該段時(shí)間手術(shù)臺(tái)次較多，手術(shù)器械消毒不嚴(yán)格等因素相關(guān)，已告知手術(shù)室相關(guān)負(fù)責(zé)人員。

討 論

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中對(duì)子宮宮旁韌帶的牽拉力量較小，保留韌帶長度較陰式及腹式子宮全切者長，最大限度地保留了陰道長度，將患者的創(chuàng)傷降至最低，更因其術(shù)中出血少、恢復(fù)快，可同時(shí)清晰地暴露并分離盆腔粘連及腸粘連，臨床上越來越受到青睞，甚至有取代陰式、腹式及腹腔鏡輔助陰式子宮全切之勢(shì)。而舉宮杯在協(xié)助TLH手術(shù)順利完成及減少泌尿系等副損傷方面起到了不可替代的作用[2]。

現(xiàn)將我院實(shí)施的126例TLH手術(shù)中應(yīng)用舉宮杯的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)探討如下。體位：要求左下肢必須與手術(shù)床呈水平位，尤其是肥胖患者，避免頭低位時(shí)，腿架影響左側(cè)分離鉗活動(dòng)范圍。臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣3～5cm。患者上肩檔，預(yù)防患者下滑后，手術(shù)臺(tái)影響舉宮杯的操作。

放置技巧：①必須在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下放置：避免子宮穿孔，可看到舉宮杯的邊緣是否位置合適，暴露杯緣是否確切。②先安裝好舉宮杯，探針探查宮腔深度，將舉宮杯操縱桿頂端與宮頸固定器的錐底距離固定為宮腔深度，可略短于宮腔深度，約1cm，若為子宮內(nèi)膜癌患者甚至可短于宮腔深度1.5～2cm，避免子宮穿孔，造成醫(yī)源性腫瘤播散種植。③舉宮杯的杯體有大、中、小3種型號(hào)，應(yīng)依據(jù)宮頸大小選擇合適的舉宮杯，一般中號(hào)杯較常用，若宮頸確實(shí)過小或過大，可選擇小號(hào)或大號(hào)，但絕經(jīng)后患者穹隆部消失，反而應(yīng)選擇略大杯體，若其穹隆部彈性太差、宮頸過長，鏡下無法暴露出舉宮杯邊緣，則可靈活更改手術(shù)方式為腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)。④放置好陰道拉鉤，暴露宮頸及陰道穹隆，組織鉗鉗夾宮頸左側(cè)唇，放置操縱桿，旋至宮頸固定器錐底部，位于宮頸外口處，固定好之后，將杯體旋轉(zhuǎn)入陰道穹隆部，同時(shí)祛除組織鉗及陰道拉鉤，腹腔鏡監(jiān)護(hù)下見到杯體邊緣達(dá)到膀胱子宮返折腹膜下0.5～1cm時(shí)停止。盡量使杯緣膨隆以明確指示陰道切除的路徑。

操縱技巧：①切斷左側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部時(shí)，將舉宮杯朝向患者右側(cè)盆腔，舉宮者應(yīng)向患者頭右側(cè)用力推舉，以見到左側(cè)圓韌帶完全伸展為暴露良好。②打開膀胱反折腹膜下推膀胱時(shí)，舉宮杯置于患者正中線位置，宮體略向后方壓低，用力向頭側(cè)推壓子宮，此種舉宮方法更容易將膀胱與陰道壁分離開，減少膀胱損傷的幾率。③斷切骶主韌帶時(shí)，邊切邊向頭側(cè)用力推舉子宮體，既有效配合術(shù)者快速凝切，又使輸尿管位置外移，避免損傷。④環(huán)切穹隆時(shí)，應(yīng)用力頂舉陰道宮頸交界處，為術(shù)者提供明確的標(biāo)記，方便環(huán)切穹隆，避免周圍臟器、組織損傷。

綜上所述，目前舉宮杯在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中是安全而不可替代的輔助手術(shù)器械。舉宮助手與術(shù)者的默契協(xié)作也是手術(shù)成功的必要條件之一。故舉宮助手應(yīng)熟悉手術(shù)步驟及舉宮技巧，方可促使手術(shù)順利、安全、快速完成。

參考文獻(xiàn)

1 李海俠，田軼.腹腔鏡筋膜外全子宮切除術(shù)（附120例分析）[J].航空航天醫(yī)藥，2010，21（2）：160.

2 蘇悅，尹香花，馬志松.舉宮杯在腹腔鏡子宮全切術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（1）：64-65.