趙瓏　陳宜鋒　黃獻(xiàn)川　等

【摘要】 目的 對(duì)收集的典型注射用藥的用藥錯(cuò)誤報(bào)告進(jìn)行分析， 為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 將本院藥物不良事件報(bào)告篩選出的典型注射用藥錯(cuò)誤報(bào)告進(jìn)行分類分析。結(jié)果 典型報(bào)告共有22份， 涉及12種藥物；護(hù)士報(bào)告16例， 所占比例最高， 占72.7%；中藥注射劑相關(guān)報(bào)告最多， 占31.8%。結(jié)論 注射用藥錯(cuò)誤的發(fā)生與多種因素有關(guān)， 應(yīng)加強(qiáng)合理用藥管理， 減少或避免藥物的用藥錯(cuò)誤。

【關(guān)鍵詞】 用藥錯(cuò)誤；報(bào)告分析；合理用藥

藥物不良事件（adverse drug events， ADEs）是指與用藥相聯(lián)系的損害， 其中以藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction， ADR）和用藥錯(cuò)誤（medication error， ME）最為常見(jiàn)[1]。用藥錯(cuò)誤泛指任何可以預(yù)防的可能對(duì)患者造成傷害的處方、配藥和給藥錯(cuò)誤事件， 無(wú)論這些錯(cuò)誤最終是否導(dǎo)致了任何嚴(yán)重程度的不良后果都屬于用藥錯(cuò)誤[2]。本文對(duì)本院2008～2012年醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADEs中篩選出注射用藥錯(cuò)誤的報(bào)告進(jìn)行整理分析， 旨在討論其發(fā)生因素及特點(diǎn)， 為臨床防范用藥錯(cuò)誤及安全用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來(lái)源于2008年1月～2012年12月藥學(xué)部臨床藥學(xué)室收集的本院藥師、護(hù)士、醫(yī)師等醫(yī)務(wù)人員呈報(bào)的用藥錯(cuò)誤報(bào)告， 將篩選的22份注射用藥錯(cuò)誤報(bào)告按報(bào)告人職業(yè)、涉及藥品名稱及種類、給藥途徑等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。藥品分類方法參照《新編藥物學(xué)》第17版。

2 結(jié)果

報(bào)告人比例最多的是護(hù)士（16/22， 72.7%）， 其次為藥師（5/22， 22.7%）， 醫(yī)師所占比例最少（1/22， 4.5%）；給藥方式均為靜脈給藥， 僅1例為靜脈注射， 其他為靜脈滴注給藥；原配伍溶液均未給藥， 得到了及時(shí)處理；對(duì)涉及的藥品進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)， 中藥注射劑單列一類， 共涉及7類12種藥物， 其中中藥注射劑相關(guān)報(bào)告所占比例最大， 占31.8%。結(jié)果見(jiàn)表1。

3 典型實(shí)例分析

3. 1 中藥注射劑 實(shí)例1：輸注甲磺酸帕珠沙星針或乳酸左氧氟沙星針后， 繼續(xù)靜脈滴注痰熱清溶液后， 在莫菲氏滴管中出現(xiàn)白色沉淀或絮狀物。分析：帕珠沙星本身不溶于水， 臨床將其制成甲磺酸鹽來(lái)增加它在水中的溶解度， 甲磺酸帕珠沙星針偏酸性（pH：3.0～5.0）；痰熱清偏堿性（pH>8.0）， 5% GS偏酸性（pH：3.2～5.5）， 但混合后經(jīng)作者測(cè)定輸液仍然顯堿性（pH>8.0）。當(dāng)莫菲氏滴管中殘余的甲磺酸帕珠沙星與繼續(xù)滴入的輸液混合， 由于溶媒的pH值發(fā)生改變， 其理化性質(zhì)發(fā)生改變， 甲磺酸根被堿中和而析出了不溶于水的帕珠沙星結(jié)晶。痰熱清說(shuō)明書提示不得與含酸性成份的注射劑混合。故提示甲磺酸帕珠沙星與痰熱清不宜配伍， 藥師提醒護(hù)士使用痰熱清前后應(yīng)使用NS沖管或更換輸液管。以上同樣適合于乳酸左氧氟沙星 （來(lái)立信）、鹽酸莫西沙星 （拜復(fù)樂(lè)）等喹諾酮類藥物。

實(shí)例2：NS+痰熱清+10%氯化鉀針混合后渾濁；10% GS+痰熱清混合后渾濁；5% GNS+痰熱清針混合后渾濁；5% GS+炎琥寧粉針+維生素B6針配伍后發(fā)現(xiàn)溶液渾濁。分析：《中藥注射劑臨床使用基本原則》中指出“嚴(yán)禁混合配伍， 謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用， 禁忌與其他藥品混合配伍使用”。痰熱清、炎琥寧粉針均為中草藥提取物， 成份非常復(fù)雜， 一般不主張與其他藥物混合輸入， 說(shuō)明書用法分別為20 ml針劑加入500 ml 5% GS混勻后輸注、用5% GS或5% GNS稀釋后靜脈滴注。藥師提示使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)盡量按照說(shuō)明書用法用量。

3. 2 抗感染藥物 實(shí)例3：醫(yī)師開(kāi)具乳糖酸紅霉素粉針直接加入5%或10% GS中使用。分析：乳糖酸紅霉素粉針在酸性強(qiáng)的溶液中活力很快消失， 注射液的pH值宜維持在5.5以上， 濃度不超過(guò)1 mg/ml。故建議護(hù)士配制時(shí)， 先加10 ml滅菌注射用水至0.5 g紅霉素粉針劑瓶中或加20 ml滅菌注射用水至1 g紅霉素粉針劑瓶中， 用力振搖至溶解， 不能直接用含鹽溶液溶解[3]， 然后加入NS。在5%～10% GS輸液500 ml中， 添加維生素C針1 g或5%碳酸氫鈉針0.5 ml， 再加入紅霉素乳糖酸鹽， 則有助穩(wěn)定[3]。

實(shí)例4：10% GS與夫西地酸鈉粉針配伍后溶液呈乳狀。分析：夫西地酸鈉粉針的說(shuō)明書示：以NS或5% GS為溶媒， 若GS過(guò)酸， 溶液會(huì)呈乳狀， 出現(xiàn)此情況即不能使用。中國(guó)藥典規(guī)定：5% GS和10% GS pH 值合格范圍均為3.2～5.5， 但是實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中， 由于10% GS比5% GS濃度高， 在滅菌過(guò)程中產(chǎn)生了較多的分解產(chǎn)物5-羥甲基糠醛（5-HMF）， 而5-HMF會(huì)再分解為甲酸和乙酰丙酸使pH值下降， 酸性增強(qiáng)。因此， 一般情況下10% GS比5% GS酸性強(qiáng)， 不適合與堿性藥物夫西地酸鈉粉針配伍；由于不同批次的5% GS pH值可能會(huì)有差異， 配伍或輸入過(guò)程中仍需仔細(xì)觀察。

實(shí)例5：NS 100 ml+氯霉素針0.75 g 混合配制后， 溶液發(fā)生結(jié)晶現(xiàn)象。分析：氯霉素在水中溶解度很小（2.5 mg/ml， 25℃）， 在乙醇中易溶， 略溶于丙二醇（150.8 mg/ml）。為增加藥物的溶解度和穩(wěn)定性， 往往選用有機(jī)混合溶媒做助溶劑（含25% 乙醇、55% 丙三醇或80% 丙二醇）， 其與輸液混合時(shí)由于溶媒組成改變易析出， 產(chǎn)生結(jié)晶或渾濁現(xiàn)象。氯霉素在水性溶媒中的溶解度0.25%時(shí)即達(dá)到飽和溶液， 極易結(jié)晶析出， 與輸液配伍濃度低于0.2%則不致析出。藥師建議：選擇適當(dāng)?shù)娜苊搅颗渲疲?每0.25 g氯霉素不少于100 ml輸液[4]。

3. 3 消化系統(tǒng)類藥物 實(shí)例6：護(hù)士按常規(guī)操作， 奧美拉唑鈉粉針（洛賽克）溶解后入10% GS 250 ml后立即變色， 初溶時(shí)沒(méi)有變色加入GS后變?yōu)闇\藍(lán)色， 放置后變?yōu)樯钏{(lán)色。分析：奧美拉唑鈉具有亞磺?；讲⑦溥蚪Y(jié)構(gòu)， 受pH、光線、金屬離子、氧化性還原性等多因素影響， 其中pH值的影響最大， 尤其在酸性條件時(shí)， 結(jié)構(gòu)易發(fā)生破壞性變化， 出現(xiàn)變色和聚合沉淀現(xiàn)象[5]， 奧美拉唑溶液的穩(wěn)定性隨pH的增高而增加[6]， 且變色后的溶液不能再使用。說(shuō)明書還規(guī)定使用100 ml溶媒溶解， 溶媒體積增大會(huì)使pH值降低更偏酸性， 也影響溶液濃度和使滴注時(shí)間延長(zhǎng)， 更易變色。藥師推薦溶媒首選100 ml NS。其他質(zhì)子泵抑制劑藥物如泮托拉唑在使用時(shí)也有變色失效的問(wèn)題， 故配制的注意事項(xiàng)同奧美拉唑。endprint

3. 4 糖皮質(zhì)激素類 實(shí)例7：醫(yī)師將地塞米松磷酸鈉針加入20%甘露醇使用。分析：地塞米松為磷酸酯的鈉鹽注射液， 內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉， 與過(guò)飽和20%甘露醇混合， 可能使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)析出結(jié)晶， 同時(shí)存在溫度氣候降低等變化因素。故不推薦臨床將這兩種藥物配伍使用， 地塞米松宜用5%葡萄糖稀釋單獨(dú)應(yīng)用。

實(shí)例8：配制NS 250 ml+醋酸潑尼松龍針250 mg ， 液體混勻后十分渾濁。分析：潑尼松龍制劑臨床常用的注射液主要有兩種鹽溶液， 即醋酸潑尼松龍和潑尼松龍磷酸鈉， 前者為混懸液吸收緩慢， 可供肌內(nèi)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射， 后者水溶性強(qiáng)， 可供于肌內(nèi)注射、靜脈注射和滴注；而本院一直使用的是前者。護(hù)士拿到的藥品與NS混合后配制成了混懸劑， 溶液自然渾濁。藥師強(qiáng)調(diào)醋酸潑尼松龍不能靜脈使用， 同時(shí)請(qǐng)護(hù)士及醫(yī)師注意部分藥物的不同鹽制劑， 可能導(dǎo)致用藥劑量、用藥途徑等不同。

3. 5 循環(huán)系統(tǒng)類藥物 實(shí)例9：手術(shù)室醫(yī)師報(bào)告拉貝洛爾粉針50 mg+NS 10 ml， 溶解混勻后發(fā)現(xiàn)仍有白色絮狀沉淀物。分析：本院之前使用的是水針劑， 未見(jiàn)報(bào)告NS溶解后渾濁， 目前改用粉針劑。藥典《臨床用藥須知》中未提及靜脈注射或滴注的溶媒；《400種中西藥注射劑臨床應(yīng)用配伍檢索表》示：鹽酸拉貝洛爾與NS、5% GS、10% GS無(wú)配伍禁忌；其他權(quán)威參考書[7， 8]也均指出無(wú)配伍禁忌。為此本室做了較為簡(jiǎn)單的溶媒配伍實(shí)驗(yàn)：從藥庫(kù)隨機(jī)抽取拉貝洛爾6瓶， 分成不同溶媒溶解的三組， 每組2瓶藥品， 即NS組、5% GS組、10% GS組。取溶媒10 ml加入藥瓶中， 混勻溶解， 記錄1 h內(nèi)溶解情況。結(jié)果：5% GS組、10% GS組的4瓶藥液充分振蕩后均呈澄清， 肉眼下無(wú)明顯微?；驕啙幔?1 h內(nèi)無(wú)明顯變化；NS組的兩瓶藥液， 均有渾濁現(xiàn)象， 靜置后呈絮狀沉淀， 但兩瓶藥液中沉淀量并不相同， 1 h內(nèi)無(wú)明顯變化， 再將這兩瓶分別加入100、250 ml NS針中沉淀基本溶解， 溶液基本澄清。藥師推斷NS溶媒的用量過(guò)少（10 ml）可能是導(dǎo)致拉貝洛爾無(wú)法完全溶解的原因， 推薦最好使用10 ml 10% GS或5% GS溶解后再按照說(shuō)明書操作。

實(shí)例10：藥師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師開(kāi)具胺碘酮針（可達(dá)龍）加入NS中使用。分析：可達(dá)龍說(shuō)明書示：“本藥僅使用等滲的GS配制， 不要向輸液中加入任何其他制劑”、“制造廠申明它與NS不相容性”[9]。藥師推薦溶媒僅使用5% GS。機(jī)制可能為：胺碘酮化學(xué)結(jié)構(gòu)中含苯環(huán)上二碘取代， 一般來(lái)說(shuō)碘取代物不穩(wěn)定， 容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì)。應(yīng)該選擇葡萄糖， 而不選擇NS稀釋， 一是由于偏酸的環(huán)境會(huì)抑制胺碘酮的降解（苯環(huán)上碘的離去屬于SN1反應(yīng)）；二是由于生理鹽水中的Cl-將隨著苯環(huán)上碘的離去， 而取代到苯環(huán)上去， 生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物[10]。

3. 6 其他藥物 實(shí)例11： 護(hù)士報(bào)告地西泮針加入5% GS及10% GS中靜脈滴注后， 產(chǎn)生渾濁甚至白色片狀懸浮物。分析：地西泮是一種有機(jī)弱堿， 幾乎不溶于水， 在制備注射液時(shí)常加入能與水任意混合的丙二醇以助溶， 由于稀釋液體會(huì)降低丙二醇助溶劑在溶液中的濃度， 而使地西泮瞬間析出產(chǎn)生不溶。藥師認(rèn)為溶液渾濁的主要原因是地西泮濃度過(guò)高， 應(yīng)盡可能使用地西泮直接肌內(nèi)注射或緩慢靜注；確需靜脈滴注時(shí)應(yīng)將地西泮稀釋于至少>30倍體積輸液中[11]， 邊搖勻邊緩慢加入， 避免局部濃度過(guò)高而產(chǎn)生沉淀， 配制好的輸液如有混濁或懸浮片狀物， 不得使用；推薦10% GS為溶媒[12]， 并禁止直接將地西泮注射液從莫菲氏管中加入任何溶液包括GS[13]。

4 討論

藥物靜脈輸液配伍問(wèn)題一直是醫(yī)護(hù)藥等技術(shù)專業(yè)人員關(guān)注的話題， 醫(yī)師或護(hù)士雖具有相當(dāng)好的本專業(yè)基礎(chǔ)和業(yè)務(wù)素質(zhì)， 但藥學(xué)知識(shí)比較缺乏， 對(duì)藥物配伍理化性質(zhì)變化、藥物制劑等問(wèn)題認(rèn)識(shí)不夠， 藥房審核藥師對(duì)處方的不嚴(yán)格等原因， 往往導(dǎo)致不合理用藥和用藥錯(cuò)誤。為此， 本院自2011年起開(kāi)展可疑藥物不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作， 簡(jiǎn)化上報(bào)流程和提高上報(bào)速率， 藥師特別是臨床藥師， 一接到可疑藥物不良事件報(bào)告后及時(shí)向醫(yī)師及護(hù)士了解具體情況， 盡快作出藥學(xué)專業(yè)判斷， 并做好與醫(yī)患的溝通解釋工作， 同時(shí)宣傳合理配伍知識(shí)， 協(xié)助臨床安全、合理使用藥物， 以減少用藥錯(cuò)誤， 保障患者用藥的安全有效。

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[收稿日期：2014-05-08]endprint