宋俊剛

【摘要】 目的 研究麻醉處理在感染性休克患者中的應(yīng)用效果。方法 麻醉處理的感染性休克患者25例， 其中化膿性膽管炎10例， 腸梗阻10例， 胃穿孔5例， 為這些患者提供氣管插管復(fù)合全身靜脈麻醉法， 主要以依托咪酯或咪達(dá)唑侖， 芬太尼和維庫(kù)溴銨等全身麻醉。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、動(dòng)脈血氧分壓， 監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓， 行血?dú)夥治?、?yán)重低血壓行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。手術(shù)過(guò)程中， 按照患者的中心靜脈壓與血壓進(jìn)行輸液；為了增加血容量使用平衡鹽溶液， 輸入適當(dāng)?shù)哪z體液。幫助患者及時(shí)糾正體內(nèi)酸堿度和電解質(zhì)平衡。按照患者的休克程度為其提供血管活性藥物與強(qiáng)心藥物， 以便幫助患者維持血壓與循環(huán)灌注。結(jié)果 本次研究患者均獲得良好的麻醉效果， 都順利完成手術(shù)。對(duì)比麻醉處理前后25例患者的各項(xiàng)生命指征， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)完成后， 有17例清醒后拔管；8例送入監(jiān)護(hù)病房， 其中有1例因病情加重?fù)尵葻o(wú)效死亡， 1例出現(xiàn)急性肺水腫。結(jié)論 使用麻醉處理感染性休克患者時(shí)， 重點(diǎn)是麻醉方法與麻醉藥物的選用， 手術(shù)管理、防止患者臟器受損、維持患者各臟器功能與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 麻醉處理；感染性休克；效果

導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克的主要原因是感染引發(fā)體液循環(huán)量不足， 各臟器微循環(huán)灌注量迅速下降， 從而產(chǎn)生急性循環(huán)功能衰竭綜合征[1]。治療感染性休克的主要措施是正確診斷與手術(shù)治療[2]。然而感染性休克患者通常為急診， 具有麻醉處理難、內(nèi)環(huán)境紊亂、病情危重等特點(diǎn)， 因此， 麻醉處理要正確， 才會(huì)使患者獲得良好的預(yù)后。作者對(duì)在本院使用麻醉處理的感染性休克患者的臨床資料、麻醉方法以及救治經(jīng)驗(yàn)展開(kāi)回顧分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2013年1月在本院使用麻醉處理的感染性休克患者25例， 其中男11例， 女14例；年齡最小23歲， 最大78歲， 平均年齡（46.8±2.6）歲；按照患者感染性休克原因進(jìn)行分類(lèi)：化膿性膽管炎10例， 腸梗阻10例， 胃穿孔5例。本次研究的25例患者， 有17例術(shù)前病癥較嚴(yán)重， 臨床病癥表現(xiàn)主要為：反應(yīng)遲緩、低血壓、血氧飽和度低、心跳過(guò)速、彌漫性腹膜炎等。判定感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：按照1991年美國(guó)危重病協(xié)會(huì)與胸科聯(lián)合會(huì)議對(duì)感染性休克病癥的定義， 在患者患有嚴(yán)重毒血癥的前提下， 只要出現(xiàn)以下一種或兩種病癥就可判定患者為感染性休克：①補(bǔ)足血容量后依然無(wú)法使患者低血壓病癥改善[收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或是收縮壓下降>40 mm Hg]；②正性肌力藥物或血管活性藥物在保證血壓正常的同時(shí)， 導(dǎo)致組織出現(xiàn)灌注不足。

1. 2 治療方法 ①患者進(jìn)入手術(shù)室后， 為患者打開(kāi)靜脈通道以便補(bǔ)充血容量， 當(dāng)患者產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓時(shí)， 為患者提供橈動(dòng)脈穿刺并使用動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的血壓， 建立深靜脈通道， 監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、動(dòng)脈血氧分壓， 監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓， 行血?dú)夥治?、?yán)重低血壓行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；②為所有患者提供抗膽堿藥物， 0.3～0.6 mg的東莨菪堿， 注意給藥充足；③按照患者每千克的體重為其提供1～2 mg的丙泊酚或0.01～0.02 mg的咪唑安定、0.1 mg的維克溴氨、1～3 μg的芬太尼、0.2～0.3 mg的依托咪酯， 靜脈注射， 麻醉誘導(dǎo)， 氣管插管， 機(jī)械通氣， 將二氧化碳分壓控制在35～45 mm Hg之間， 麻醉過(guò)程中維持0.5%～2%的異氟醚吸入量， 手術(shù)過(guò)程中為患者持續(xù)給予瑞芬太尼， 將滴注速度按照患者每千克的體重調(diào)到0.01～0.5 μg/min；④按照檢測(cè)結(jié)果對(duì)低血容量并感染嚴(yán)重的患者快速補(bǔ)充500～1000 ml的林格溶液或補(bǔ)充6%的羥乙基淀粉300～500 ml。對(duì)患者的心率、血液、體溫、尿量、肺部是否出現(xiàn)濕啰音， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；⑤補(bǔ)足患者體液的同時(shí)， 平均動(dòng)脈壓減少>60 mm Hg時(shí)， 應(yīng)按照患者每千克的體重， 為患者提供4～20 μg/min的多巴胺或按照患者每千克的體重， 為患者提供0.01～0.5 μg/min的腎上腺素或按照患者每千克的體重， 為患者提供0.01～0.5 μg/min的去甲腎上腺素， 以上藥物使用微泵注入。倘若患者在給藥期間出現(xiàn)血壓下降、手腳冰涼、皮膚發(fā)紺、血氧飽和度檢測(cè)不到或下降>90%， 這時(shí)應(yīng)按照患者每千克的體重， 為患者提供2～5 μg/min的多巴酚丁胺、每6小時(shí)為患者提供0.6～0.9 mg的東莨菪堿或每次使用30～60 mg的山莨菪堿， 連續(xù)靜脈注射4～6次或按照患者每千克的體重， 為其提供1～2 ml濃度為5%的碳酸氫鈉注射液。當(dāng)患者心力衰竭時(shí)， 按照患者每千克的體重， 為患者提供0.5～5 μg/min的硝酸甘油， 進(jìn)行微泵注射。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察本次研究患者的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、呼吸（RR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究患者均獲得良好的麻醉效果， 都順利完成手術(shù)。手術(shù)完成后， 有17例清醒后拔管， 8例送入監(jiān)護(hù)病房， 其中有1例因病情加重?fù)尵葻o(wú)效死亡， 1例出現(xiàn)急性肺水腫。對(duì)比麻醉處理前后25例患者的各項(xiàng)生命指征， 麻醉處理后患者的各項(xiàng)生命指征均優(yōu)于麻醉處理前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

感染性休克通常是因微生物及其毒素引發(fā)膿毒綜合征并伴有休克癥狀， 感染病灶中的微生物及其毒素進(jìn)入血循環(huán)， 激活患者體內(nèi)各種細(xì)胞與體液系統(tǒng)， 長(zhǎng)生細(xì)胞因子與內(nèi)源性介質(zhì)作用于機(jī)體的各個(gè)器官與系統(tǒng)中， 影響體液灌注， 從而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、功能障礙、代謝紊亂等癥狀， 嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成多器官衰竭[3-6]。由此可以看出， 越早治療感染性休克的患者， 預(yù)后效果越好， 去除病灶以及盡早阻斷引發(fā)休克的病因是關(guān)鍵。另外， 在抗感染同時(shí)， 選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)也非常重要。endprint

影響感染性休克患者手術(shù)成功的因素主要包括以下幾方面， 麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)藥物、維持麻醉用藥、麻醉方法、麻醉時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)生命指征的監(jiān)測(cè)和手術(shù)過(guò)程中的管理等， 以上因素都會(huì)對(duì)感染性休克患者的手術(shù)成功率造成影響。

感染性休克患者的手術(shù)方式通常為氣管插管全身麻醉， 這種方法效果好， 安全性高， 并且方便機(jī)械通氣[7]。椎管內(nèi)麻醉能有效降低外周血管阻力并減少靜脈回流壓力， 往往因心臟前后負(fù)荷急劇下降而產(chǎn)生無(wú)法糾正的低血壓， 因而禁止使用[8]。本次研究中， 為患者提供氣管插管全身麻醉， 手術(shù)前對(duì)患者的胃腸進(jìn)行減壓， 避免出現(xiàn)誤吸、反流現(xiàn)象。誘導(dǎo)藥物使用咪唑安定、丙泊酚、少量的依托咪酯， 按照患者的血壓緩慢給藥， 誘導(dǎo)過(guò)程中患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)較為平穩(wěn)。選用1000 ml的晶體溶液或500 ml的膠體溶液快速注入， 等患者的四肢逐漸回暖、皮膚發(fā)紺減弱、排尿量增加后， 表明擴(kuò)容治療效果良好。本次研究中， 有1例患者在快速補(bǔ)充體液時(shí)出現(xiàn)急性肺水腫現(xiàn)象， 可能是由于靜水壓上升、膠體液滲透下降、心肌功能收縮不全、微血管通透性上升導(dǎo)致的。這例患者通過(guò)使用利尿、擴(kuò)張血管等藥物后， 病癥逐漸消失。

綜上所述， 使用麻醉處理感染性休克患者時(shí)， 重點(diǎn)是麻醉方法與麻醉藥物的選用， 手術(shù)管理、防止患者臟器受損、維持患者各臟器功能與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 李燕萍， 史曉燕， 曲海霞， 等.感染性休克患者的麻醉處理體會(huì). 山西醫(yī)藥雜志（下半月刊）， 2009， 38（3）：199-200.

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[8] 岳茂興， 李成林.山莨菪堿聯(lián)用地塞米松治療多器官功能障礙綜合征機(jī)制的研究.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)， 2012， 27（06）：439-441.

[收稿日期：2014-05-19]endprint

影響感染性休克患者手術(shù)成功的因素主要包括以下幾方面， 麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)藥物、維持麻醉用藥、麻醉方法、麻醉時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)生命指征的監(jiān)測(cè)和手術(shù)過(guò)程中的管理等， 以上因素都會(huì)對(duì)感染性休克患者的手術(shù)成功率造成影響。

感染性休克患者的手術(shù)方式通常為氣管插管全身麻醉， 這種方法效果好， 安全性高， 并且方便機(jī)械通氣[7]。椎管內(nèi)麻醉能有效降低外周血管阻力并減少靜脈回流壓力， 往往因心臟前后負(fù)荷急劇下降而產(chǎn)生無(wú)法糾正的低血壓， 因而禁止使用[8]。本次研究中， 為患者提供氣管插管全身麻醉， 手術(shù)前對(duì)患者的胃腸進(jìn)行減壓， 避免出現(xiàn)誤吸、反流現(xiàn)象。誘導(dǎo)藥物使用咪唑安定、丙泊酚、少量的依托咪酯， 按照患者的血壓緩慢給藥， 誘導(dǎo)過(guò)程中患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)較為平穩(wěn)。選用1000 ml的晶體溶液或500 ml的膠體溶液快速注入， 等患者的四肢逐漸回暖、皮膚發(fā)紺減弱、排尿量增加后， 表明擴(kuò)容治療效果良好。本次研究中， 有1例患者在快速補(bǔ)充體液時(shí)出現(xiàn)急性肺水腫現(xiàn)象， 可能是由于靜水壓上升、膠體液滲透下降、心肌功能收縮不全、微血管通透性上升導(dǎo)致的。這例患者通過(guò)使用利尿、擴(kuò)張血管等藥物后， 病癥逐漸消失。

綜上所述， 使用麻醉處理感染性休克患者時(shí)， 重點(diǎn)是麻醉方法與麻醉藥物的選用， 手術(shù)管理、防止患者臟器受損、維持患者各臟器功能與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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影響感染性休克患者手術(shù)成功的因素主要包括以下幾方面， 麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)藥物、維持麻醉用藥、麻醉方法、麻醉時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)生命指征的監(jiān)測(cè)和手術(shù)過(guò)程中的管理等， 以上因素都會(huì)對(duì)感染性休克患者的手術(shù)成功率造成影響。

感染性休克患者的手術(shù)方式通常為氣管插管全身麻醉， 這種方法效果好， 安全性高， 并且方便機(jī)械通氣[7]。椎管內(nèi)麻醉能有效降低外周血管阻力并減少靜脈回流壓力， 往往因心臟前后負(fù)荷急劇下降而產(chǎn)生無(wú)法糾正的低血壓， 因而禁止使用[8]。本次研究中， 為患者提供氣管插管全身麻醉， 手術(shù)前對(duì)患者的胃腸進(jìn)行減壓， 避免出現(xiàn)誤吸、反流現(xiàn)象。誘導(dǎo)藥物使用咪唑安定、丙泊酚、少量的依托咪酯， 按照患者的血壓緩慢給藥， 誘導(dǎo)過(guò)程中患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)較為平穩(wěn)。選用1000 ml的晶體溶液或500 ml的膠體溶液快速注入， 等患者的四肢逐漸回暖、皮膚發(fā)紺減弱、排尿量增加后， 表明擴(kuò)容治療效果良好。本次研究中， 有1例患者在快速補(bǔ)充體液時(shí)出現(xiàn)急性肺水腫現(xiàn)象， 可能是由于靜水壓上升、膠體液滲透下降、心肌功能收縮不全、微血管通透性上升導(dǎo)致的。這例患者通過(guò)使用利尿、擴(kuò)張血管等藥物后， 病癥逐漸消失。

綜上所述， 使用麻醉處理感染性休克患者時(shí)， 重點(diǎn)是麻醉方法與麻醉藥物的選用， 手術(shù)管理、防止患者臟器受損、維持患者各臟器功能與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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