胡志卿

顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)重，預(yù)后差，病死率高[1]。目前隨著交通的高速發(fā)展，交通事故日益增加，導(dǎo)致外傷性顱內(nèi)出血的患者隨之增加。顱內(nèi)出血后采取何種措施提高患者的存活率和生存質(zhì)量與手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握及手術(shù)方法的改進(jìn)存在密切的關(guān)系。本研究就本院外傷性顱內(nèi)出血患者的診療進(jìn)行分析，以探討診療中影響預(yù)后的因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院2010年2月-2012年12月收治入院外傷性顱內(nèi)出血手術(shù)患者40例進(jìn)行回顧性分析。所有患者的診斷均符合第四屆全國腦血管病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT檢查確診，并積極進(jìn)行手術(shù)。40例患者中男28例，女12例；年齡為35～76歲，平均年齡為（46.4±4.6）歲；發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為2.1～64.2h，平均（8.9±7.1）h。受傷原因：26 例因車禍導(dǎo)致，高處墜落傷6例，鈍器擊傷2例，摔傷6例。本組病例均無既往顱內(nèi)出血病史。

40例患者術(shù)前進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表（GOS）評(píng)分[2]，其中9～12分的有11例，6～8分有14例，3～5分有15例；血腫位于左側(cè)25例，右側(cè)15例，血腫量為36～72ml，平均（51.1±8.1）ml，其中≥50ml 28例，<50ml 12例；40例患者入院經(jīng)CT檢查確定后，立即進(jìn)行手術(shù)，其中常規(guī)開顱的有12例，手術(shù)時(shí)間1.7～6.8h，術(shù)中出血140～980ml，術(shù)后殘余血腫約0～56ml。微創(chuàng)治療的有18例：手術(shù)時(shí)間1.2～5.8h，術(shù)中出血100～880ml，術(shù)后殘余血腫約0～50ml。10例患者行常規(guī)的保守治療。

1.2 治療方法 患者入院后進(jìn)行積極的CT的檢查，判斷出血的部位以及出血量的多少，制定合適的治療方法。40例患者有12例進(jìn)行常規(guī)的開顱手術(shù)，18例進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，10例進(jìn)行保守治療。并積極給予相關(guān)預(yù)防感染，降低顱內(nèi)壓，止血以及各類并發(fā)癥的治療。

1.3 分析方法 觀察患者術(shù)前GOS評(píng)分、顱內(nèi)血腫量、血腫類別、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分。患者預(yù)后以隨訪6個(gè)月后GOS評(píng)分評(píng)定，將GOS評(píng)分1～2分視為預(yù)后不良，3～5分視為預(yù)后較好[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0軟件分析。計(jì)量資料采用(）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后結(jié)果 40例患者經(jīng)過手術(shù)、微創(chuàng)、藥物及高壓氧等綜合治療，其預(yù)后GOS評(píng)分：良好25例，輕殘8例，重殘4例，植物狀態(tài)1例，死亡2例。

2.2 患者診療相關(guān)因素進(jìn)分析 對(duì)手術(shù)患者的診療相關(guān)因素分析，包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量以及殘余血腫量，手術(shù)時(shí)間（t=1.892，P>0.05）與患者預(yù)后關(guān)系較小，術(shù)中出血量（t=3.892，P<0.05）和殘余血腫量（t=2.437，P<0.05）對(duì)患者的預(yù)后有較大的關(guān)系。

2.3 不同治療方式治療前后GOS評(píng)分比較 入院時(shí)不同GOS評(píng)分給予對(duì)癥治療后（開顱手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、保守治療）GOS評(píng)分的比較。與開顱手術(shù)相比，保守治療GOS評(píng)分明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同治療方式治療前后GOS評(píng)分比較

3 討論

外傷性顱內(nèi)出血患者面臨的主要危險(xiǎn)可能與血腫急性膨脹直接破壞腦組織有關(guān)，出血形成占位效應(yīng)引起腦疝和機(jī)械壓迫同時(shí)造成血腫周邊的腦組織缺血[3]。出血后，血腫在凝結(jié)和液化分解過程中產(chǎn)生很多毒性物質(zhì)，包括凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白分解產(chǎn)物等，可引起繼發(fā)性腦損傷[4]。因此外科治療的主要目的是通過手術(shù)的方式進(jìn)行血腫的引流，或清除血腫，緩解血腫形成的顱內(nèi)高壓、腦血流下降和腦組織缺血缺氧，同時(shí)清除血腫可防止其產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害，并制止破裂血管的活動(dòng)性出血，使患者安全、平穩(wěn)的度過危險(xiǎn)期。

患者頭部受到外力作用后，造成血管壁及內(nèi)膜的損傷，如常見的頸部過度彎曲，造成頸內(nèi)動(dòng)脈的壓迫，從而造成血管壁和內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致血腫的形成。目前報(bào)道來看，外傷后形成顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥之一[5]。顱內(nèi)血腫的存在和發(fā)展，最終可導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，嚴(yán)重威脅著患者的生命。因此早期的診斷、及時(shí)的治療對(duì)于提高患者的預(yù)后有著重要的意義。

本研究結(jié)果表明，外傷性顱內(nèi)出血患者的預(yù)后與原發(fā)性腦損傷的程度及臨床治療有著密切的關(guān)系。當(dāng)CT顯示有顱內(nèi)血腫，且幕上>40ml或幕下>10ml時(shí)需要進(jìn)行盡早手術(shù)，盡早解除顱內(nèi)壓迫，主要包括常規(guī)的開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)于輕度患者，為減少患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行保守治療。從本研究來看，術(shù)中出血量（t=3.892，P<0.05）和殘余血腫量（t=2.437，P<0.05）對(duì)患者的預(yù)后有較大的關(guān)系?？梢姡中g(shù)過程中出血量的多少以及殘余血量的多少明顯影響患者的預(yù)后。

對(duì)于輕度的患者進(jìn)行保守治療，主要包括降低血液的高凝狀態(tài)，稀釋血液；及時(shí)的解除血管的痙攣，清除氧自由基以及配合高壓氧的治療。藥物治療需要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證。對(duì)于危重患者，需要及時(shí)補(bǔ)充足夠的血容量，防止患者低血壓的發(fā)生，從而引起腦組織灌注不足[5]。脫水劑的使用需要注意的是用量的大小和患者的病情嚴(yán)重度有明顯關(guān)系。過度脫水會(huì)導(dǎo)致患者體液平衡失調(diào)，甚至電解質(zhì)平衡紊亂，從而導(dǎo)致患者的死亡。另外就是止血藥物的使用。有研究報(bào)道，止血藥物應(yīng)用不當(dāng)，可誘發(fā)或加重外傷性顱內(nèi)出血患者血腫的形成[6-7]?？傮w來看，對(duì)于輕度的外傷性顱內(nèi)出血患者的治療，臨床醫(yī)生要把握好，有時(shí)手術(shù)可能不一定是最好的治療方法。顱腦損傷后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，盡早使用高壓氧治療，可以較好地預(yù)防血腫的形成，有效地解除腦血管痙攣，清除自由基，減少細(xì)胞的凋亡，從而改善腦損傷狀況。從本研究的3種治療方式來看，無手術(shù)指征的患者，經(jīng)過保守治療，其預(yù)后GOS評(píng)分明顯高于開顱手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，外傷性顱內(nèi)出血的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，及早的診斷及正確的處理可以提高其治愈率，提高患者的生活質(zhì)量。

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