吳河海 張再鴻

在臨床腦血管疾病中，自發(fā)性蛛網膜下腔出血占10%，其中，中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血（PNSAH）占21.0%～68.0%。出血灶主要分布于中腦前，局限于中腦周圍，與動脈瘤性蛛網膜下腔出血比較，預后良好[1]。同時部分患者出血灶并不局限于中腦周圍，臨床將之定義為非中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血（n-PNSAH），針對不同類型的特點，對治療方案的制定有非常重要的臨床意義[2]。選擇湛江骨科醫(yī)院2009年6月-2013年1月收治的PNSAH患者及n-PNSAH患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湛江骨科醫(yī)院2009年6月-2013年1月期間收治的17例蛛網膜下腔出血患者為研究對象。所有患者均明確診斷為蛛網膜下腔出血。其中，男性為10例，女性為7例；患者年齡55～82歲，平均年齡為（67.3±2.6）歲。根據(jù)病灶部位將患者分為PNSAH組（試驗組，9例）和n-PNSAH組（對照組，8例）；兩組患者在年齡和性別等資料上進行對比，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在就診后72h內，均行頭顱CT平掃，并采用HUNT-HESS進行臨床特征分級[3]。蛛網膜下腔出血臨床特點及頭顱CT平掃均支持診斷并對HUNT-HESSI～IV級者，采用三維數(shù)字減影造影（DSA）檢查，2次造影無其他血管病變或未發(fā)現(xiàn)動脈瘤者診斷為非動脈瘤性蛛網膜下腔出血。行預防腦血管痙攣、脫水、止血、臥床休息等對癥支持治療；給予止血藥物，應用立止血1kU/d，連續(xù)使用2周；抗腦血管痙攣治療，應用尼莫地平注射液40mg+生理鹽水250ml/次，4次/d，進行靜脈滴注，連用21d。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征比較 試驗組患者輕偏癱和顱神經體征發(fā)生率要明顯低于對照組，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者在腦膜刺激征、非噴射性嘔吐、短暫意識不清等方面比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳細見表1。

表1 兩組患者的臨床特征比較 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥 試驗組無死亡病例，對照組有2例患者死亡，其中再出血1例，腦血管痙攣1例。

3 討論

近年來，隨著飲食結構的轉變及生活節(jié)奏的加快，蛛網膜下腔出血有漸年輕化的趨勢[4]。尤其是N-PNSAH并發(fā)腦血管痙攣和顱神經麻痹的發(fā)生率更高。自發(fā)性蛛網膜下腔出血的患者中，首次造影有相當一部分血管無異常情況存在。造成血管造影假陰性的因素可能為：動脈瘤在載瘤動脈的血管痙攣影響下未能顯影；有血栓于動脈瘤內形成、動脈瘤的瘤莖呈狹窄表現(xiàn)；微小動脈瘤易受造影角度、血管間重疊的影響而被漏診；微小動脈因動脈粥樣硬化發(fā)生破裂。采用三維血管造影可最大限度的避免上述影響因素，但靜脈畸形、隱匿性血管畸形、脊髓血管畸形、微小動脈瘤完全破裂仍有較高漏診率。臨床在行造影檢查時，有必要在復查的基礎上再明確診斷。

與動脈瘤性蛛網膜下腔出血比較，n-PNSAH有相對良好的預后，但有效率低于PNSAH。本次研究中，n-PNSAH組死亡2例，均并發(fā)腦血管痙攣，并可能存在微小動脈瘤，故需提高對此類患者的重視力度，必要時行血管第3次檢查。近年來，隨著3DRA的完善，在一定程度上代替了血管造影檢查，降低了與造影有關的并發(fā)癥發(fā)生率。針對n-PNSAH的研究較少，故在診療過程中需加強對病情的觀察。動脈瘤性蛛網膜下腔出血的危險因素主要包括嗜酒、吸煙、高血壓等，與非動脈瘤患者合并心臟病或（和）高血壓的發(fā)生率比較，蛛網膜下腔出血的發(fā)生率更高，特別是并發(fā)n-PNSAH的患者。尼莫地平是1，4一二氫毗陡類的鈣通道拮抗劑，是目前脂溶性最高的鈣離子拮抗劑，此高親脂性決定其易透過血腦屏障[5]。其能夠有效地阻止細胞外游離的鈣離子進入到細胞內，進而能夠有效地對平滑肌的收縮產生抑制[6]。此外，其對腦血管平滑肌收縮具有很好的選擇性，起到解除患者腦血管痙攣[7]。尼莫地平還能夠有效患者自由基的產，保持神經元線粒體的完整性，有效地減輕患者腦細胞損傷情況。在尼莫地平降壓的過程中，如果其的效果不明顯時，則其會表現(xiàn)出對患者腦血管的舒張效果，同時對腦細胞具有很好的保護效果，并且其的治療量能夠逆轉換的腦血管痙攣情況，進而有效地促進患者的腦功能恢復。

綜上所述，在臨床工作中，我們要對n-PNSAH、PNSAH進行明確診斷，PNSAH的預后要優(yōu)于n-PNSAH，動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后較差，臨床需加強對n-PNSAH的重視力度，避免漏診誤診情況的發(fā)生，以提高臨床診療效果。

[1]張峰,劉建峰,李鵬,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關因素研究進展[J].中國全科醫(yī)學,2012(21):2378-2380.

[2]吳勇,邱海明,王宇.腰椎穿刺腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血療效分析[J].當代醫(yī)學,2011,17(2):106-107.

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