左玉元

門脈高壓多見于肝炎后肝硬化患者，其引起食管胃底靜脈曲張，進而引發(fā)上消化道大出血，臨床急診發(fā)生率高達(dá)50%～60%[1]，且來勢兇猛。此原因引起的上消化道出血死亡率極高，文獻報道的死亡率為50%～70%[2]。急診一般以內(nèi)科治療為主，但內(nèi)科治療不能改善門脈高壓產(chǎn)生的原因，而且復(fù)發(fā)率高，因此近年來門脈高壓急性消化道大出血的手術(shù)率逐步提高。目前，本院采用脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓急性消化道大出血，臨床效果滿意。筆者選取39例行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的患者治療情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年12月湖南省溆浦智德醫(yī)院收治的肝炎后肝硬化引起門脈高壓急性消化道大出血患者39例（男27例，女12例），首次在我院行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，年齡32～64歲，平均（44.1±10.6）歲。其中首次大出血的10例，非首次大出血29例。術(shù)前胃鏡和或食管鋇餐檢查提示中度食管胃底靜脈曲張6例，重度33例，B超示門脈內(nèi)徑平均為（1.8±0.2）cm，脾臟中重度腫大，長徑平均（22.3±8.1）cm。肝功能按Child分級：A級 18例、B級 15例、C級6例。急診手術(shù)3例，擇期手術(shù)36例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前予補液、輸血、抗休克、護肝及對癥等治療?；颊哂谌橄率┬惺中g(shù)，取腹部正中切口，經(jīng)腹直肌逐層分離，進入腹腔后，先暴露賁門測門靜脈壓，后充分暴露脾臟，常規(guī)脾動脈結(jié)扎，切除脾臟。隨后探查肝區(qū)，沿左右胃網(wǎng)膜向上逐步離斷近胃端網(wǎng)膜血管，隨后離斷胃左、胃后靜脈，以及胃短靜脈、左膈下靜脈，完全離斷胃近端漿膜面，游離離斷食管下段5～8cm所有動靜脈分支[3]，并在此測量門靜脈壓。術(shù)后留置胃管、腹腔引流管，予心電、血氧飽和度監(jiān)護，補液、糾酸、利尿、護肝、對癥等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 密切監(jiān)測患者生命體征、大小便及胃管抽吸液、腹腔引流液、出入量情況。對比患者脾全切之前及賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈壓，以及術(shù)后14d血常規(guī)、肝功能情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)注差（）表示，采用t檢驗進行手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 經(jīng)過手術(shù)，全部患者達(dá)到止血目的，有效止血率為100%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生6例（15.4%）其中胸腔積液3例（7.7%），門靜脈血栓1例（2.6%），膈下膿腫1例（2.6%），輕度肝性腦病 1 例（2.6%），平均住院（24.5±7.1）天。

2.2 手術(shù)前后血常規(guī)、肝功能、門靜脈壓變化 記錄患者手術(shù)前以及術(shù)后14d血常規(guī)、肝功能情況，脾全切之前以及賁門周圍血管離斷術(shù)后所有患者門靜脈壓（FPP）變化結(jié)果見表1。

表1 手術(shù)前后血常規(guī)、肝功能、門靜脈壓變化

由表1可知：（1）手術(shù)前及手術(shù)后14d肝功能項目中Alt、Ast、TBIL、TP、TBA值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見肝功能已經(jīng)得到改善；（2）血常規(guī)項目中RBC、HB、WBC、PLT值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見患者脾功能亢進的癥狀大大改善了；（3）門靜脈壓在脾全切之前及賁門周圍血管離斷術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見手術(shù)降低了患者的門脈壓。

3 討論

肝硬化是引起門脈高壓的主要原因，而門脈高壓易引起食管胃底靜脈壓力加大進而迂曲增粗及胃黏膜發(fā)生病變，極易引發(fā)上消化道大出血，出血量大，來勢兇猛。急診中主要以內(nèi)鏡下硬化劑止血、三腔二囊管以及垂體后葉素、奧曲肽等藥物迅速控制出血，但內(nèi)科治療后復(fù)發(fā)率高，只能改善出血癥狀而不能從根本上降低門靜脈壓。外科手術(shù)方式主要包括：分流術(shù)、斷流術(shù)和肝移植術(shù)，肝移植術(shù)由于費用昂貴、技術(shù)及設(shè)備要求、高肝源緊缺，臨床上做得較少。分流術(shù)在國內(nèi)開展得比較早，主要是通過血管吻合將門靜脈血液再次進入體循環(huán)從而起到疏導(dǎo)和分流的效果，但因為減少了肝臟供血量，且肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生率高，影響患者預(yù)后。而斷流術(shù)由于操作簡單、不影響肝臟血流逐漸被廣泛接受，賁門周圍血管離斷術(shù)就是斷流術(shù)的一種，是通過阻斷門奇靜脈向胃底及食管分流的方式來改善食管胃底靜脈曲張狀況的，這種方法對肝臟的影響較小，雖然不能降低門脈壓，卻遏制了上消化道出血的發(fā)生率[4-5]。本院收治的39例患者中有效止血率達(dá)到了100%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率只有15.4%，而且術(shù)后兩周肝功能（Alt、Ast、TBIL、TP、TBA）得到很好的改善，同時聯(lián)合脾全切術(shù)后2周從血常規(guī)的情況來看患者的脾功能亢進癥狀得到改善。

在手術(shù)的過程中，成敗的關(guān)鍵就在于要完全離斷胃周網(wǎng)膜中的血管，尤其是要充分剝離賁門上食管下端至6cm以上（6～10cm），以確保充分離斷高位食管支及異位高位食管支血管，并要注意防止離斷端再次出血及腹腔內(nèi)出血。如果急診手術(shù)時不能規(guī)范操作，引起離斷血管不徹底，有分支血管殘留，易引起門脈高壓性胃病，即胃黏膜充血，易引起再出血[6]。

對于賁門周圍血管離斷術(shù)，我們不主張急診手術(shù)，必須對患者進行肝功能及胃鏡檢查，必要時在內(nèi)鏡下注射硬化劑先行止血或使用三腔二囊管壓迫止血，如出血量大，內(nèi)科治療12～36h不能達(dá)到止血目的，患者也沒有嚴(yán)重的重要臟器功能障礙，也可以采取急診手術(shù)治療，但應(yīng)重點關(guān)注患者肝功能狀況，特別是Child C級的患者急診手術(shù)應(yīng)慎之又慎，在非緊急條件下禁止手術(shù)，以免患者在術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，并積極在準(zhǔn)備手術(shù)過程中輸血、輸液，以糾正患者休克癥狀、酸堿平衡紊亂、改善肝功能等，加強圍手術(shù)期監(jiān)護及護理。

近年來，隨著臨床研究的不斷深入，不少學(xué)者對斷流術(shù)進行了改進，一個做法是選擇性斷流術(shù)，即在完全阻斷曲張靜脈血液來源的前提下保留食管旁靜脈主干，從而減少患者術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]；另一種做法則是將斷流術(shù)和分流術(shù)聯(lián)合運用，既保證肝臟供血又分流門靜脈高流量狀態(tài)[9-10]。兩種方法都是對門脈高壓引起的上消化道大出血手術(shù)治療上的新進展，而在基層醫(yī)院，脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)已經(jīng)得到很好的應(yīng)用，已經(jīng)成為首選術(shù)式，不但操作簡單，安全可靠，而且并發(fā)癥較少，值得進一步推廣和創(chuàng)新。

[1]魏勇，錢小星，周高潮，等.脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥急性上消化道大出血27例臨床治療體會[J].肝膽外科雜志，2012，20(1)：38-40

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