吳素芳

條件性真菌所致的真菌感染的發(fā)病率逐年增加，肺結核合并真菌感染的發(fā)病也不斷增加[1]。肺結核具有的臨床特點增加肺結核合并肺部真菌感染在診斷與治療上的難度。CT在診治肺結核合并肺部真菌感染中具有重要的意義。在抗真菌的治療上，抗結核藥物對肝腎損害的副作用影響肺部真菌感染的抗真菌治療并為抗真菌治療帶來一定程度的危險性。伊曲康唑是一種有效與安全的廣譜抗真菌藥物[2]。伊曲康唑聯(lián)合抗結核藥治療肺結核合并肺部真菌感染的報道少見。本研究對伊曲康唑治療肺結核合并肺部真菌感染的臨床效果及CT在其療效評價中的價值進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2007年12月-2012年12月汕頭市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科肺結核合并肺部真菌感染患者56例，入選標準：符合肺結核與合并肺部真菌感染的診斷，排除標準：具有左氧氟沙星、丁胺卡那、乙胺丁醇、利福平、異煙肼與伊曲康唑等藥物過敏及精神性疾病患者。其中男49例，女7例；年齡27～84歲，平均年齡（66.91±12.34）歲，全部患者均伴有不同程度的咳嗽咳痰、胸痛與發(fā)熱癥狀，結核病程3個月～28年，平均病程（12.98±4.21）年，其中血行播散型肺結核4例，空洞型結核22例，浸潤性結核30例；其中伴有糖尿病16例，心腦血管疾病23例，COPD16例，肝炎3例，免疫性疾病4例，支氣管擴張癥6例，痰涂片與痰真菌培養(yǎng)示：曲霉菌23例，白色念球菌28例，季也蒙念珠菌1例，近平滑念珠菌2例，熱帶念珠菌2例。

1.2 診斷標準 肺結核：依照中華醫(yī)學會制定的《臨床診療指南·結核病分冊》制定的肺結核診斷標準[3]，具有活動性病變，痰培養(yǎng)結核分枝桿菌（+）；合并肺部真菌感染：連續(xù)3d清潔口腔后行痰涂片檢查及痰真菌培養(yǎng)，3次檢驗顯示同一病原菌感染，2次檢測 (1,3)-β-D葡聚糖＞100ng/L。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 肺結核患者如確診肺部真菌感染后立即調整抗結核治療方案，給予左氧氟沙星（廣東逸舒制藥公司，批號：H20059122，用法：1 次/d，0.5g/次）與丁胺卡那（福建海峽制藥公司，批號：H35021360，用法：1 次/d，0.4g/次），避免使用吡嗪酰胺，以免造成肝腎功能的損害。清晨乙胺丁醇（江蘇克勝藥業(yè)公司，批號：H32024132）0.75g、利福平（沈陽紅旗制藥公司，批號：H21021905）0.45g、異煙肼（上海信誼制藥公司，批號：H31020495）0.3g（頓服），5h后靜滴伊曲康唑注射液（比利時楊森制藥公司，批號：X20010392）200mg，2 次/d，療程 2d；2d后，靜滴伊曲康唑注射液200mg，1次/d，療程12d；評估患者的病情，如病情允許，可改用伊曲康唑200mg 1次/d口服，療程2周，如發(fā)現(xiàn)為肺部曲霉菌感染患者可繼續(xù)進行伊曲康唑口服治療，療程最長可達半年。

1.3.2 CT檢查 治療前后均給予患者CT檢查。采用GE ProSpeed AI型單排螺旋CT掃描儀，掃描電壓120kV，掃描電流180～200mA。常規(guī)掃描層厚10mm、層間距10mm，必要時可調節(jié)層厚4mm、層間距4mm進行增強掃描。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效評定 觀察患者治療期間的癥狀與體征的變化，每周定期進行胸部CT、肝腎功能、血尿常規(guī)、痰涂片與痰真菌培養(yǎng)等檢查。根據(jù)抗菌藥臨床療效評定標準[4]，分別在治療期間第1、2、6周進行臨床療效評價。根據(jù)患者癥狀與體征的狀況進行綜合臨床療效評定并將療效分為治愈、顯效、進步與無效4個等級。治愈與顯效評估為有效，計算治療有效率。按照真菌學的療效評定標準[5]，統(tǒng)計分析真菌清除率與真菌未清除率，治療完成后統(tǒng)計分析患者的不良反應情況。

1.4.2 CT表現(xiàn) 由2位不清楚病理診斷的資深影像學醫(yī)師對治療前后的患者進行CT的結果分析，記錄56例患者的結核病灶與肺部真菌病灶的CT特征，統(tǒng)計并分析CT征象異常率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者綜合臨床療效評價 伊曲康唑治療1周后患者胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀減輕，治療2周后，患者的肺啰音減少，患者恢復正常體溫的時間為2～16天，平均恢復正常體溫時間為（5.9±1.8）天。治療6周后的治療有效率與治療2周與1周后的治療有效率相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.69，4.03，P＜0.05）。見表1。4例患者出現(xiàn)惡心嘔吐的不良反應，經(jīng)胃復安治療后癥狀緩解，不良反應發(fā)生率為7.14%。

表1 患者綜合臨床療效評定結果（n）

2.2 患者真菌學療效評價 治療6周后的真菌清除率與治療2周與1周后的真菌清除率相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.52,8.14，P＜0.05）。見表2。

表2 患者真菌學療效評定結果（n）

2.3 治療前后實驗室指標的變化 治療后WBC與 (1,3)-β-D葡聚糖指標均明顯優(yōu)于治療前，治療前后之間的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前后肝腎功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 治療前后實驗室指標的變化（）

表3 治療前后實驗室指標的變化（）

組別WBC（×109/L）(1,3)-β-D葡聚糖（ng/L）ALT（U/L）AST（U/L）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）治療前 11.07±4.86 407.63±214.86 17.35±7.68 21.87±9.37 5.06±1.87 66.06±12.89治療后 6.38±2.07 17.86±8.74 20.08±9.51 22.47±9.26 5.24±2.14 72.34±17.38 t值 6.98 56.21 2.03 1.54 0.54 2.36 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 CT對肺結核合并肺部真菌感染的療效評價 治療后的CT檢查異常征象發(fā)生率明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表 4。

3 討論

肺結核是由于淋巴細胞減少與功能降低導致免疫功能低下的慢性消耗性疾病，常伴有支氣管黏膜受損與氣道的高反應性，肺部凈化作用減低。這些因素的作用下常導致上呼吸道的真菌下行侵犯肺部組織，造成感染。另外，結核空洞、增生、滲出等肺結核病變可破壞肺組織的正常結構，為真菌的生長繁殖提供環(huán)境，合并基礎性疾病的肺結核患者因機體免疫力低下的原因增加真菌感染的發(fā)生。長期抗結核藥物的服用也增加合并肺部真菌感染的發(fā)生[6-7]，因此，肺結核合并肺部真菌感染的發(fā)生率也呈逐年增加的趨勢。肺結核合并肺部真菌感染治療的關鍵是早發(fā)現(xiàn)，經(jīng)抗結核或抗感染治療1周后患者的病情無改善、病情好轉是出現(xiàn)咳嗽咳膠凍狀痰與不明原因咳血痰，出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、胸部X線或CT發(fā)現(xiàn)球形病灶或片狀陰影、合并基礎性疾病的重癥老年肺結核患者是肺部真菌感染的高危易感人群[8-9]。本研究結果表明，肺結核合并肺部真菌感染的患者主要為具有全身性疾病導致免疫力低下與重癥老年肺結核患者，在抗真菌治療中，選擇質量好與安全性高的廣譜抗生素治療相關重要，一線治療藥有：伊曲康唑、兩性霉素B與氟康唑。伊曲康唑是三唑類廣譜抗生素，具有穩(wěn)定的組織濃度、良好的分布容積與較長的半衰期；白色念球菌對氟康唑耐藥性低，但是臨床氟康唑的大量應用導致對該種病菌的耐藥率顯著增高[10]。CT與HRCT在評價肺結核合并肺部真菌感染的治療效果中具有重要的意義，肺結核合并肺部真菌感染可出現(xiàn)結節(jié)狀、衛(wèi)星灶與空泡征與的新月征、洞中球征等典型CT征象[11]，分析治療前后CT征象異常率可評價療效。

表4 治療前后CT檢查征象異常率 [n(%)]

本研究結果表明，經(jīng)伊曲康唑治療后患者的肺部真菌感染的癥狀、體征與相關檢查及影像學的結果明顯改善。治療6周后的治療有效率與真菌清除率分別為91.07%、89.29%，顯著高于治療1周與2周后，治療6周后的治療有效率僅達91.07%，可能與肺部存在結核感染病灶及真菌感染病灶與結核病灶難以區(qū)分有關；不良反應發(fā)生率僅為7.14%。實驗室檢查是表明：WBC與(1,3)-β-D葡聚糖水平顯著低于治療前；無明顯的肝腎功能的損害，可能與選取副作用較少的抗結核藥物，抗結核藥物與抗真菌藥物的給予時間相差5小時左右，避免了藥物濃度高峰的同時出現(xiàn)，并預防性地給予保肝治療，最大程度地降低了肝損害[12]。治療后的CT檢查異常征象發(fā)生率顯著低于治療前，表明CT在評價伊曲康唑治療肺部真菌感染的臨床療效中具有重要的臨床價值。

綜上所述，合理選用抗菌藥、合理聯(lián)合抗結核藥與抗真菌藥在治療肺結核合并肺部真菌感染中具有重要的意義，伊曲康唑作為有效與安全性高的抗真菌藥物，在治療肺結核合并肺部真菌感染肺結核合并肺部真菌感染中，可明顯改善肺結核合并肺部真菌感染的癥狀與體征，提高治療有效率與真菌消除率，CT在其評價治療效果中具有重要的臨床意義。

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