羅裕鋒 瞿嶸 梁小仲

血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）是最近應用于臨床的重癥感染監(jiān)測指標，對全身炎癥反應綜合征（SIRS）和全身性感染具有較高的診斷價值[1]。人體血漿中內(nèi)毒素檢測對分別診斷革蘭陰性桿菌感染具有重要的參考價值。尤其對重癥患者，感染患者以及其他有嚴重創(chuàng)傷等疾病的患者均有更為重要的臨床意義。檢測血漿內(nèi)毒素含量有助于早期判斷感染類型及是否存在內(nèi)毒素血癥，有利于臨床及早診治疾病[2]。而急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床上常見的急腹癥，其中AP出血壞死型病情危重，將很快發(fā)生休克、腹膜炎，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率高。本研究旨在探討重癥AP（SAP）患者血清PCT、內(nèi)毒素水平變化及其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來自于惠州市中心人民醫(yī)院2011年5月-2013年5月收治入院的SAP患者86例患者，發(fā)病時間在36h之內(nèi)，均符合2003年中華消化病學分會胰腺病學組在上海召開的全國胰腺疾病學術(shù)大會上討論制定的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中的診斷和分級標準[3]。APACHEⅡ評分均在8分以上。其中，男57例，女29例；年齡25～72歲，平均年齡為（40.2±5.3）歲。隨機分成兩組，PCT或內(nèi)毒素指導組（病例組43例）及預防性抗生素治療組（對照組43例）。病例組中男29例，女 14例，平均年齡(39.7±6.2)歲，發(fā)病時間(8.6±3.3)h；對照組中男28例，女15例，平均年齡(41.8±4.3)歲，發(fā)病時間(7.2±2.9)h。兩組性別、年齡、發(fā)病時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有病例入院后均給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌和胰酶活性、補液以及解痙、鎮(zhèn)痛等綜合治療。每天監(jiān)測血清PCT、內(nèi)毒素水平，PCT臨界值為0.5μg/L，內(nèi)毒素為0.01EU/ml，病例組當臨床感染的體征和癥狀出現(xiàn)且PCT>0.5μg/L或內(nèi)毒素升高達＞0.01EU/ml時開始抗生素治療，當臨床癥狀和體征的改善且PCT下降到<0.5μg/L超過3d停用抗生素。對照組抗生素治療預防給藥2周，如果臨床感染的體征和癥狀仍存在，繼續(xù)抗生素治療直到感染的臨床癥狀和體征消失3d。

1.3 檢測方法 PE檢測采用鱟試劑凝膠法，試劑由北京百星高科技術(shù)開發(fā)有限公司提供。正常人血漿中內(nèi)毒素含量<0.035EU/ml，0.035～0.1EU/ml為臨床觀察期，>0.1EU/ml以上為內(nèi)毒素超標；血清PCT測定采用雙抗夾心免疫發(fā)光法檢測，血清靈敏度＜0.lμg/L，儀器和試劑由德國柏林B.R.A.H.M.S Diagnostica公司提供。<0.5μg/L為陰性，0.5～2μg/L為陽性，>2μg/L為強陽性。診斷標準：血漿降鈣素原濃度<0.5μg/L；0.5～2μg/L代表可能有感染或敗血癥的存在，但不可能出現(xiàn)嚴重敗血癥或者感染性休克；>2μg/L，尤其是10～100μg/L，代表有嚴重的細菌感染、全身性感染和SIRS或者伴器官功能衰竭的嚴重敗血癥[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

病例組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，生存率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病例組抗生素治療時間，住院時間均較對照組抗生素組短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），病例組住院費用也明顯低于對照組（P<0.01）。詳見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者臨床指標比較

3 討論

SAP是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死(增強CT：非增強區(qū)域>3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25～50Hu)、膿腫或假性囊腫（CT值<10Hu）等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。20%～30%的AP為SAP[6]。迄今，由于缺乏有效的特異性治療方法，SAP仍是并發(fā)癥發(fā)生率高、治療費用高和死亡率高的疾病。其病死率高達10%～20%[5]。出現(xiàn)多臟器功能衰竭的AP患者的死亡率超過54%。AP治療的關(guān)鍵在于重癥化的阻斷，方法可概括為三句話：積極查證病因、機理，早期準確預測病情，早期采取干預措施。

早期預測病情發(fā)展規(guī)律及嚴重程度，及時采取干預措施，阻斷病情發(fā)展，以降低其病死率。在早期預測病情方面，主要綜合APACHE-Ⅱ評分法、Ranson標準、白細胞介素 1 (IL-1)、IL-2、IL-6、IL-8、β-MG、血漿可溶性腫瘤壞死因子受體及TNF、胰蛋白酶原-2、肝細胞生長因子等炎癥因子、Balthaze CT分級、臟器功能、降鈣素原、C反應蛋白、生命體征指標等方面來進行[7]。研究表明，在嚴重感染尤其是全身性感染（如敗血癥或膿毒癥）時，PCT水平迅速升高，并與SIRS呈密切的正相關(guān)，PCT水平的高低與感染的嚴重程度一致[8]；采用手術(shù)清除感染灶或應用抗生素控制感染，治療有效后，PCT水平迅速下降。內(nèi)毒素的化學成分是脂多糖，是革蘭陰性菌細胞壁的主要組分之一[9]。一個活的細菌很少釋放內(nèi)毒素，但死后可放出大量內(nèi)毒素。內(nèi)毒素在急性壞死性胰腺炎時明顯高于健康人。同時內(nèi)毒素的升高反過來加重其他組織缺血，導致細菌易位加強，血內(nèi)毒素水平升高，并升高血中腎素-血管緊張素水平，形成一種組織缺血─內(nèi)毒素升高─組織缺血加重的循環(huán)鏈[10]。PCT和ET是診斷全身細菌性疾病的重要標志物，與血培養(yǎng)相比，其優(yōu)越性更明顯。由于血內(nèi)毒素檢測存在一定的假陰性和假陽性，具有一定的不穩(wěn)定因素，PCT聯(lián)合ET檢測可以提高對機體感染的判斷以及使用抗生素的指標[11]。本研究探討降鈣素原（PCT）和內(nèi)毒素（PE）在SAP患者合并感染治療中的臨床意義。結(jié)果表明，病例組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，生存率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病例組抗生素治療時間，住院時間均較對照組抗生素組短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），病例組住院費用也明顯明顯低于對照組（P<0.01）。因此，對SAP患者檢測PCT、PE是具有重要臨床意義的。監(jiān)測PCT、內(nèi)毒素指導SAP患者合并感染治療中是有用的指標，有利于減少抗生素的使用時間，減少細菌耐藥和縮短住院時間并降低住院費用。

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