曾朝霞,陳海波

(海南省眼科醫(yī)院眼科,海南?？?570311)

隨著激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK術(shù))的廣泛開展,術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降造成的眼表病變應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。在臨床工作中,作者發(fā)現(xiàn)許多行LASIK術(shù)的患者有長期配軟性戴角膜接觸鏡(SCL)的病史。研究[1-3]表明,佩戴特別是長期佩戴SCL可引起結(jié)膜充血、巨乳頭性結(jié)膜炎、角膜上皮點染及干眼癥等眼表疾病,同時也可影響淚膜功能。本研究通過對佩戴SCL后行LASIK術(shù)的近視患者進行研究,以期進一步探討二者共同作用對淚膜穩(wěn)定性的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4—12月在海南省人民醫(yī)院眼科中心行 LASIK術(shù)的近視患者42例(84眼)。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～38周歲;②屈光度數(shù)穩(wěn)定>2年;③術(shù)前從未進行任何眼部手術(shù);④術(shù)前最佳矯正視力≥1.0;⑤近2個月未用過影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物(皮質(zhì)類固醇類藥物、抗青光眼藥物等);⑥具有隨訪條件。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎、圓錐角膜、病毒性角膜炎活動期、青光眼、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變等嚴(yán)重眼病變者;②全身結(jié)締組織病變和嚴(yán)重自身免疫性疾病者;③術(shù)后角膜上皮松弛及角膜瓣水腫者。根據(jù)術(shù)前是否佩戴SCL,將患者分為對照組(術(shù)前佩戴框架眼鏡,從未佩戴SCL)和配鏡組(術(shù)前連續(xù)佩戴SCL>2年),其中配鏡組20例(40眼),男 9例(18眼),女11例(22眼);年齡18～35歲,平均(23.20±4.21)歲;術(shù)前等效球鏡度數(shù)(594.62±187.24)D,切削深度(78.68±26.15)μ m。對照組22例(44眼),男13例(26眼),女9例(18眼);年齡18～38歲,平均(22.77±4.7 4)歲 ;術(shù)前等效球鏡度數(shù)(560.1 2±205.16)D,切削深度(71.46±23.85)μ m。2組性別、年齡、屈光度數(shù)及切削深度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物及儀器:裂隙燈顯微鏡YZ5E(蘇州醫(yī)療儀器有限公司);計時秒表(上海儀表廠);2%熒光素鈉試劑(武漢博士德公司);索尼數(shù)碼相機DSC-79(日本);TMS-1角膜地形圖系統(tǒng)(德國 TOMEY-4)。

1.2.2 方法:對照組直接進行LASIK術(shù),配鏡組在停戴SCL 2周后進行LASIK術(shù)。采用德國視明公司準(zhǔn)分子激光(第8代小光斑高速飛點掃描準(zhǔn)分子激光)進行手術(shù),切削范圍6.0～6.5 mm,保留角膜基質(zhì)床厚度>280 μ m。2組患者均由同一主刀醫(yī)師進行手術(shù)。

術(shù)后2組均給予0.1%氟米龍滴眼液、0.3%氧氟沙星滴眼液及羥糖苷滴眼液點雙眼,4次/d,1滴/次,且3種滴眼液點眼時間間隔為5 min,每周減量1次,持續(xù)4周。

術(shù)前1 d,術(shù)后1周、1月及3月,由同一位醫(yī)師對2組患者進行常規(guī)檢查,包括裸眼視力、矯正視力、主客觀驗光、裂隙燈眼前節(jié)、眼底、角膜地形圖、角膜厚度、眼軸長度、眼壓等。測量時,室內(nèi)平均溫度為(25±5)℃,平均濕度為(40±10)%,同時關(guān)閉空調(diào),保持安靜。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組行 LASIK術(shù)前1 d,術(shù)后1周、1月及3月的眼表熒光素染色、淚膜破裂時間(BUT)及角膜地形圖表面規(guī)則性指數(shù)(SRI)和表面不對稱性指數(shù)(SAI)。BUT測定:將約 2 μ L的1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi),眨眼后通過裂隙燈顯微鏡的鈷藍鏡片觀察角膜上出現(xiàn)第一個黑斑的時間,以s為計量單位。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

角膜熒光素染色:按照“+”形,將角膜分為4個區(qū),每區(qū)按0～3分評價,各區(qū)分?jǐn)?shù)相加,總分為0～12分。0分:無染色;1分:5點以下;2分:5點以上,或伴有絲狀染色,無塊狀染色;3分:5點以上,有絲狀染色和塊狀染色。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后2組角膜熒光素染色評分比較

2組術(shù)后1周及1月角膜熒光素染色評分均較術(shù)前明顯增加(P<0.01),術(shù)后3個月逐漸恢復(fù);配鏡組術(shù)后1周角膜熒光素染色評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 手術(shù)前后2組患者角膜熒光素染色評分比較( ±s)

表1 手術(shù)前后2組患者角膜熒光素染色評分比較( ±s)

與術(shù)前比較,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月配鏡組 20 0.62±0.61 3.03±1.18＊＊## 2.52±1.12＊＊ 0.70±0.54對照組 22 0.53±0.21 2.01±1.21＊＊ 1.94±1.36＊＊ 0.58±0.33

2.2 手術(shù)前后2組BUT比較

2組術(shù)后1周、1月及3月BUT均較術(shù)前明顯縮短(P<0.05或P<0.01);配鏡組術(shù)后1周及3個月BUT顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 手術(shù)前后2組患者BUT比較( ±s)

表2 手術(shù)前后2組患者BUT比較( ±s)

與術(shù)前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月配鏡組 20 12.35±0.99 5.72±0.87＊＊## 8.28±0.68＊＊ 9.78±0.95＊＊##對照組 22 12.61±1.26 7.12±0.99＊＊ 8.82±1.54＊＊ 11.81±1.23＊

2.3 手術(shù)前后2組SRI及SAI比較

術(shù)后1周及1月,2組SRI及SAI均較術(shù)前明顯升高(P<0.01),而術(shù)后3月與術(shù)前比較無顯著差異(P>0.05);配鏡組術(shù)后1周、1月及3月SRI和術(shù)后1周及3月SAI均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或 P<0.01)。見表3。

表3 手術(shù)前后2組患者SRI及SAI比較( ±s)

表3 手術(shù)前后2組患者SRI及SAI比較( ±s)

與術(shù)前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 時間 SRI SAI配鏡組(n=20)術(shù)前 0.25±0.10 0.33±0.05術(shù)后1周 0.92±0.16＊＊##1.02±0.10＊＊##術(shù)后1月 0.58±0.11＊＊##0.59±0.10＊＊術(shù)后3月 0.29±0.10## 0.36±0.14#對照組(n=22)術(shù)前 0.20±0.09 0.31±0.03術(shù)后1周 0.70±0.16＊＊ 0.85±0.07＊＊術(shù)后1月 0.45±0.11＊＊ 0.56±0.06＊＊術(shù)后3月 0.19±0.10 0.29±0.04

3 討 論

眼表面覆蓋著一層由脂質(zhì)層、水液層及黏液層組成的淚膜,正常及穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的基礎(chǔ),而眼表上皮細(xì)胞分泌的黏蛋白成分又參與淚膜的構(gòu)成[4]。因此,眼表上皮和淚膜之間互相依賴,互相影響,而淚膜穩(wěn)定性下降易造成眼表疾患。

研究[5-7]表明,引起淚膜穩(wěn)定性下降的機制可能有:①SCL貼附在角膜表面,機械性壓迫損傷致使角膜缺氧,角膜基底膜變性,細(xì)胞間連接破壞,新陳代謝發(fā)生障礙,鏡下淚液交換少,淚膜功能下降,進而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降;②LASIK術(shù)中要制作角膜瓣,導(dǎo)致角膜上皮受到損傷,角膜上皮層的細(xì)胞壁內(nèi)有微絨毛樣突起,是淚液成分中黏蛋白的附著點,受損后二者無法聯(lián)合,導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。術(shù)后常規(guī)使用0.1%氟米龍滴眼液會影響角膜上皮的愈合,從而影響淚膜的穩(wěn)定性。國外有研究[8-9]表明,SCL佩戴者角膜點染明顯,角膜熒光染色試驗主要反映角膜上皮的缺損。本研究結(jié)果表明,2組術(shù)后1周及術(shù)后1月角膜熒光素染色評分均較術(shù)前明顯增加,而配鏡組術(shù)后1周角膜熒光素染色評分顯著高于對照組,說明SCL佩戴者角膜點染情況較框架眼鏡佩戴者更為明顯。

淚液中黏液、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和電荷是保護角結(jié)上皮組織,維持淚膜穩(wěn)定性的重要成分。佩戴SCL會影響角膜的氧透性,導(dǎo)致黏液層碎屑增多,同時瞼板腺的角化細(xì)胞機械性阻塞導(dǎo)致脂質(zhì)層形成異常;球結(jié)膜的杯狀細(xì)胞分泌黏蛋白,而LASIK術(shù)中的負(fù)壓吸附環(huán)吸附于部分球結(jié)膜面,使球結(jié)膜面的杯狀細(xì)胞分泌黏蛋白量減少,從而影響淚膜的穩(wěn)定[10]。本研究中的BUT是公認(rèn)的測量淚膜穩(wěn)定性的方法之一,結(jié)果表明2組術(shù)后1周、1月及3月BUT均較術(shù)前明顯縮短,而配鏡組術(shù)后1周及3個月BUT顯著短于對照組,說明行LASIK術(shù)后,無論術(shù)前是否佩戴SCL,均會造成淚膜穩(wěn)定性的下降,而術(shù)前佩戴SCL比框架眼鏡佩戴者受到的影響更為明顯,恢復(fù)較慢,但由于術(shù)后加用人工淚液,仍有緩慢恢復(fù)的趨勢。

角膜神經(jīng)支配與淚液功能密切相關(guān),基質(zhì)神經(jīng)支配角膜中央的知覺。LASIK術(shù)中,部分神經(jīng)受損,導(dǎo)致角膜知覺的減退從而瞬目減少,淚膜中的水樣層恢復(fù)減緩,影響了淚膜的穩(wěn)定性。研究[11]表明,角膜地形圖中的SRI及SAI指數(shù)越高,說明角膜表面越不規(guī)則。本研究結(jié)果表明,術(shù)后1周及術(shù)后1月,2組SRI及SAI均較術(shù)前明顯升高,而配鏡組術(shù)后1周、術(shù)后1月及3月SRI和術(shù)后1周及術(shù)后3月SAI均顯著高于對照組,說明LASIK術(shù)后,無論術(shù)前是否佩戴SCL,均會影響患者的角膜表面,而佩戴SCL者角膜表面不規(guī)則程度明顯大于框架眼鏡佩戴者,同時也有力證明了眼表上皮和淚膜具有互相依賴、互相影響的關(guān)系。

綜上所述,佩戴SCL者眼表功能比未佩戴者更處于亞健康狀態(tài),行LASIK術(shù)后早期眼表微環(huán)境的改變較正常人更加顯著[12]。臨床工作中,在LASIK術(shù)前應(yīng)對SCL佩戴者行常規(guī)淚膜功能檢查,對于中重度干眼患者不建議馬上手術(shù),應(yīng)緩解干眼癥狀后再評估手術(shù)可能性。SCL佩戴者術(shù)后應(yīng)延長使用人工淚液滴眼液的時間,使患者術(shù)后有一個舒適的用眼感受,以提高LASIK手術(shù)的評價。

[1]Yu E,Leung A,Rao S,et al.Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability[J].Ophthalmology,2000,107(12):2131.

[2]張棟,胡亮,陳佳,等.應(yīng)用共聚焦顯微鏡觀察眼干燥癥及佩戴角膜接觸鏡對角膜上皮下神經(jīng)密度影響[J].中國實用眼科雜志,2013,31(6):704.

[3]唐國芬,王東華,吳玉芹,等.截平穩(wěn)定型散光角膜接觸鏡對順規(guī)散光青少年眼表的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(11):853.

[4]董諾,吳護平,李程,等.翼狀胬肉上皮鱗狀化生與淚膜穩(wěn)定性的研究[J].中華眼科雜志,2013,49(5):422.

[5]Kobo B S,Lee D Y,Ha H S,et al.Comparative analysis of the tear protein expression in blepharitis patients using twodimensional electrophoresis[J].J Proteome Res,2005,4(3):719.

[6]Nancy A M,Kenneth A P,Shelly A F,et al.Soft lens extended wear affects epithelial barrier function[J].Ophthalmology,1998,105(12):2330.

[7]呂帆,瞿佳.戴軟接觸鏡對淚膜的影響研究[J].中國實用眼科學(xué),2000,18(7):377.

[8]Behrens A,Doyle J J,Stern L,et al.Dysfunctional tear syndrome:A Delphi approach to treatment recommendations[J].Cornea,2006,25(8):900.

[9]Collins M J,Iskander D R,Saunders A,et al.Blinking patterns and cornmeal staining[J].Eye Contact Lens,2006,32(6):287.

[10]Shrestha G S,Wagh S,Darak A.Evaluation of tear film stability before and after laser in situ keratomileusis[J].Nepal J Ophthalmol,2011,3(2):140.

[11]Bayramlar H,Sadigov F,Yildirim A.Effect of accommodation on corneal topography[J].Cornea,2013,32(9):1251.

[12]謝培英.角膜接觸鏡[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:253.