黃佳洋,王利祥,嚴(yán)國(guó)勝,劉會(huì)長(zhǎng)

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院,湖北鄂州,436000)

在靜脈麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中,循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定對(duì)老年高血壓患者的生命安全有著非常重要的作用。老年高血壓患者血管硬化且彈性差,對(duì)麻醉藥物的耐受性差,麻醉誘導(dǎo)期間容易出現(xiàn)血壓波動(dòng)過(guò)大及腦血管意外。本研究探討腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)下不同劑量舒芬太尼靜脈麻醉誘導(dǎo)對(duì)氣管插管反應(yīng)的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)老年高血壓患者60例,ASA I～ Ⅱ級(jí),年齡65～85歲,體質(zhì)量42～85 kg,按舒芬太尼劑量不同隨機(jī)分為3組,每組20例。Ⅰ組給予舒芬太尼0.2 μ g/kg,Ⅱ組0.3 μ g/kg, Ⅲ組 0.4 μ g/kg。排除術(shù)前有糖尿病、哮喘、阿片藥物濫用史及有困難氣道的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食12 h,禁水4 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。入室后給氧,監(jiān)護(hù),開(kāi)放外周靜脈通道,輸注膠體液聚明膠肽8～10 mL/kg。3組患者分別注射不同劑量的舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),注射時(shí)間40 s,2 min后給予丙泊酚2mg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,同時(shí)面罩吸氧去氮,當(dāng)BIS維持在40～50時(shí)由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管,插管均一次成功,插管時(shí)間短于20 s。連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量8～10 mL/kg,呼吸頻率12次/min。術(shù)中采用丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨靜脈泵入維持麻醉,氣管插管成功后5 min內(nèi)不用任何麻醉藥物。麻醉誘導(dǎo)及插管后如收縮壓小于90 mmHg或下降值超過(guò)基礎(chǔ)值的30%時(shí),靜注麻黃堿5～10 mg,如心率小于55次/min,靜注阿托品0.2～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

采用HXD-1多功能組合式檢測(cè)儀(哈爾濱華翔公司)監(jiān)測(cè) BIS、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(t0)、誘導(dǎo)給藥后(t1)、插管時(shí)(t2)、插管后1 min(t3)、插管后3 min(t4)、插管后5 min(t5)時(shí)上述各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。3組患者血壓在麻醉誘導(dǎo)后均下降(P<0.05),且以Ⅲ組下降較明顯(P<0.05);插管后血壓均上升,Ⅰ組和Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)后至插管時(shí)的血壓波動(dòng)最小。3組患者HR在麻醉誘導(dǎo)后均下降,Ⅲ組下降較明顯(P<0.05),其中有12例需用阿托品提高HR,但未發(fā)生嚴(yán)重的心率過(guò)緩;Ⅰ組和Ⅱ組分別有3例和5例用阿托品,插管后HR均升高,Ⅰ組升高最明顯;Ⅰ組和Ⅱ組在插管后5 min回到術(shù)前水平,但Ⅲ組低于術(shù)前水平。3組基礎(chǔ)BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),3組BIS在插管后均低于65,無(wú)術(shù)中知曉的發(fā)生。隨著舒芬太尼劑量的增大,麻醉誘導(dǎo)后的BIS值維持在35～45,3組均可以保證插管的鎮(zhèn)靜深度。見(jiàn)表2。

表1 3組患者一般資料比較( ±s)

表1 3組患者一般資料比較( ±s)

組別 男/女 年齡/歲 體質(zhì)量/kg 身高/cmⅠ組 8/12 71.10±4.36 64.00±9.43 160.25±3.08Ⅱ組 13/7 73.44±2.88 67.85±3.56 159.78±5.99Ⅲ組 9/11 69.63±3.15 65.80±2.48 163.72±6.42

3 討 論

麻醉誘導(dǎo)進(jìn)行氣管插管的過(guò)程中,包括喉鏡的置入、暴露聲門(mén)、放入氣管導(dǎo)管以及套囊充氣等操作均會(huì)刺激咽喉部及氣管內(nèi)的感受器,導(dǎo)致反射性-腎上腺系統(tǒng)興奮,從而引起一過(guò)性血壓升高和心動(dòng)過(guò)速的氣管插管反應(yīng),該反應(yīng)以置入喉鏡窺喉30～45 s最為強(qiáng)烈[1]。在通常的麻醉誘導(dǎo)中,常用丙泊酚2 mg/kg復(fù)合芬太尼2 μ g/kg來(lái)減輕氣管插管反應(yīng),這對(duì)正常普通患者來(lái)說(shuō)可以耐受,安全性較高,但對(duì)老年高血壓患者,該誘導(dǎo)仍然不能減輕皮質(zhì)的興奮性,特別是伴隨有心腦腎器官受累的患者。有研究[2]表明,老年高血壓患者在麻醉誘導(dǎo)期間更容易發(fā)生一過(guò)性氣管插管反應(yīng),從而引起高血壓危象、腦卒中和心肌缺血等高危風(fēng)險(xiǎn)。舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類(lèi)μ受體激動(dòng)劑,其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍,靜脈給藥后3～4 min即能達(dá)到最大效應(yīng),具有起效快、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn),可作為麻醉誘導(dǎo)用藥[3]。在抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)方面,舒芬太尼比芬太尼更為有效。

表2 3組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)及BIS變化( ±s)

表2 3組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)及BIS變化( ±s)

與誘導(dǎo)前比較,＊P<0.05;與Ⅰ組比較,#P<0.05。

指標(biāo) 組別 t0 t1 t2 t3 t4 t5 SBP/mmHg Ⅰ組 145.9±2.1 115.7±6.2＊ 156.4±3.1 141.2±1.3 129.4±0.4 121.4±7.2Ⅱ組 148.2±1.4 105.1±1.8＊ 130.6±7.9 129.2±7.8# 120.2±2.8 113.2±6.6Ⅲ組 147.8±6.1 99.9±7.3＊ 139.4±1.4 131.0±0.7# 118.5±0.7 103.6±1.6 DBP/mmHg Ⅰ組 85.4±1.2 73.2±1.4＊ 94.1±3.1 90.5±0.97 83.3±8.5 75.2±4.5Ⅱ組 85.7±0.8 68.2±5.8＊ 80.4±1.5 79.9±9.5# 74.8±5.5 70.3±8.6Ⅲ組 84.3±3.2 66.3±5.5＊ 81.9±6.8 76.2±2.6# 71.6±3.6 65.8±4.5 HR/(次/min)Ⅰ組 70.2±2.3 71.3±0.9 92.7±7.7 85.3±1.4 81.4±1.3 74.3±3.4Ⅱ組 72.1±1.0 71.3±0.9 80.2±9.4 83.5±2.2 76.2±2.6 70.8±3.6Ⅲ組 81.2±4.6 60.7±2.7＊ 79.9±6.3 81.3±5.1 70.2±3.6 63.1±2.2 BIS Ⅰ組 94.5±0.3 42.6±3.9 60.4±1.1 60.5±0.7 60.0±0.8 61.0±0.6Ⅱ組 93.9±1.1 43.2±5.1 58.7±9.1 60.2±1.5 60.9±6.1 59.9±7.0Ⅲ組 92.5±0.6 39.8±1.1 56.7±6.1 59.6±3.1 58.4±3.5 58.2±3.1

本研究觀察3組不同劑量的舒芬太尼用于麻醉誘導(dǎo),有效地抑制了壓力感受器的敏感性,具有良好的麻醉效應(yīng)及鎮(zhèn)痛效應(yīng),且患者心血管功能穩(wěn)定,無(wú)組胺釋放。3組老年高血壓患者靜脈麻醉誘導(dǎo)后t1時(shí)刻,血壓較麻醉誘導(dǎo)前t0時(shí)刻有下降,HR變慢,Ⅰ組和Ⅱ組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明舒芬太尼對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小,有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,但Ⅲ組患者血壓下降明顯,其原因除了丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用外,也與大劑量舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)用有更強(qiáng)的協(xié)同作用相關(guān),其減輕了心臟的后負(fù)荷,降低了血管阻力[4]。在氣管插管t2時(shí)刻,3組患者血壓和HR均有上升,其中Ⅰ組患者血壓上升明顯,與Ⅱ、Ⅲ組比較有顯著差異,表明Ⅱ、Ⅲ組舒芬太尼的劑量均能有效地抑制氣管插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),有利于高血壓患者的生命安全;在HR方面,Ⅲ組患者給予舒芬太尼后有13例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩,HR下降至5 0次/min以下 ,需靜脈注射阿托品,證明0.4 μ g/kg的舒芬太尼誘導(dǎo)劑量對(duì)心臟有一定的負(fù)性肌力作用,這與舒芬太尼興奮延髓迷走神經(jīng)核相關(guān)[5]。因此,對(duì)于術(shù)前血壓沒(méi)有控制好的老年患者,不能單純依靠舒芬太尼來(lái)控制插管應(yīng)激反應(yīng),而是要根據(jù)術(shù)前血壓水平來(lái)選擇合適的誘導(dǎo)劑量。

本研究采用BIS來(lái)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè),一方面是舒芬太尼可以增加丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果,另一方面本研究多為老年患者,對(duì)麻醉藥物的耐受性差,可避免鎮(zhèn)靜過(guò)度。在BIS的監(jiān)測(cè)下,氣管插管時(shí)BIS值維持在35～45,不僅減少了丙泊酚的用量,也防止了術(shù)中知曉的發(fā)生。Lannuzzi等[6]在小劑量舒芬太尼對(duì)圍氣管插管期的心血管反應(yīng)的研究中也證實(shí)了舒芬太尼在插管中和插管后BIS未發(fā)生明顯變化,這與本研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果表明,在老年高血壓患者中,0.3 μ g/kg舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)能有效地抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng),插管期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),降低了發(fā)生心肌缺血或腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn),是臨床使用的合理劑量。

[1]于愛(ài)蘭,傅志儉,張宗旺,等.舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2006,44(10):1032.

[2]閆哲,張瑜,李云,等.不同劑量舒芬太尼對(duì)老年患者氣管插管心血管反應(yīng)的影響[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,4(9):149.

[3]陳伯鑾,主編.臨床麻醉藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:181.

[4]王瓊,周雁,趙揚(yáng),等.靶控輸注舒芬太尼對(duì)氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(23):4405.

[5]常顯慶,楊曉燕,李世紅,等.不同劑量舒芬太尼對(duì)病人氣管插管血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,1(31):20.

[6]Lannuzzi E,Lannuzzi M,Cirillo v,et al.Peri-intubation cardiovascular response during low dose remifentanil or sufentanil administration in association with propofol TCI.A double blind comparison[J].Minerva Anestesiol,2004,70:109.