王 嶸

(北京安貞醫(yī)院麻醉科,北京,100029)

依托咪酯是一種靜脈麻醉藥,具有鎮(zhèn)靜、催眠及遺忘作用,無(wú)鎮(zhèn)痛或肌松藥效,是臨床全身麻醉藥物中重要的鎮(zhèn)靜藥物[1]。乳劑依托咪酯麻醉起效迅速,作用時(shí)間短、藥效強(qiáng),對(duì)血管刺激小,較少干擾心血管功能,注射后藥效消除快,持續(xù)輸注無(wú)明顯蓄積,臨床多應(yīng)用于心血管患者的麻醉誘導(dǎo)[2-3]。為研究心血管麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中先后注射依托咪酯藥物對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響情況,作者隨機(jī)抽取本院收治的360例心臟手術(shù)患者進(jìn)行分組麻醉誘導(dǎo)分析,比較2組患者麻醉誘導(dǎo)前后MAP變化情況,總結(jié)麻醉誘導(dǎo)經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年9月—2013年3月收治的360例冠心病搭橋手術(shù)患者,心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí),年齡48～74歲,平均(62.5±3.7)歲。排除肝腎腦功能障礙及合并心臟瓣膜病變患者。將上述患者隨機(jī)分為A組和B組,每組180例。A組中男98例,女82例,平均年齡(44.3±2.2)歲,平均體質(zhì)量(52.8±2.8)kg,心功能Ⅱ級(jí)122例,Ⅲ級(jí)58例。B組中男96例,女 84例,平均年齡(44.8±2.3)歲,平均體質(zhì)量(52.9±2.3)kg,心功能Ⅱ級(jí)119例,Ⅲ級(jí)61例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、心功能分級(jí)、手術(shù)類型等一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前0.5 h肌肉注射8～10 mg嗎啡、0.3 mg東莨菪堿,手術(shù)室內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓與血氧飽和度,局麻下行橈動(dòng)脈穿刺。麻醉誘導(dǎo)時(shí)A組先給予0.3 mg/kg依托咪酯,再給予0.1 mg/kg力月西、0.1 mg/kg哌庫(kù)溴銨、5 μ g/kg芬太尼靜脈注射,誘導(dǎo)后6 min行氣管插管;B組先給予0.1 mg/kg 力月西 、0.1 mg/kg 哌庫(kù)溴銨 、5 μ g/kg芬太尼靜脈注射誘導(dǎo),誘導(dǎo)后5min靜脈注射0.3 mg/kg依托咪酯,誘導(dǎo)后6 min行氣管插管。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管,連續(xù)監(jiān)測(cè)2組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理,以(±s)表示計(jì)量資料,組內(nèi)和組間比較均采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組麻醉誘導(dǎo)后,患者的MAP明顯下降,插管后MAP開始上升,插管后10 s和插管后5 min的MAP顯著高于插管前MAP(P<0.05),整個(gè)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中HR與SpO2變化無(wú)顯著差異(P>0.05)。B組麻醉誘導(dǎo)后,患者的MAP明顯下降,插管后MAP開始上升,但插管后10 s與插管后5 min的MAP與插管前MAP比較無(wú)顯著差異(P>0.05),整個(gè)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中HR與SpO2變化無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組患者插管前、插管后10 s以及插管后5 min的MAP水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)變化比較

3 討 論

心血管手術(shù)過(guò)程中麻醉誘導(dǎo)是關(guān)鍵所在。由于麻醉誘導(dǎo)很容易造成患者的血壓降低,導(dǎo)致其冠脈灌注不足,加重患者的心肌缺血低氧[4],所以誘導(dǎo)過(guò)程中既要保持平穩(wěn),避免發(fā)生低氧和抑制心血管,同時(shí)又要保證具有足夠的麻醉深度,以盡最大可能消除氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)[5]。依托咪酯作為心血管麻醉誘導(dǎo)的常用藥物,具有對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小、輕微影響血管功能、降低患者的冠脈阻力及增加心肌灌注的顯著作用[6]。Zhang GH等[7]報(bào)道顯示,常規(guī)劑量的依托咪酯對(duì)心血管疾病患者麻醉誘導(dǎo)中的心率、平均動(dòng)脈壓、平均肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心臟每搏量、肺血管阻力以及外周血管阻力的影響與普通患者幾乎無(wú)差別,充分證明了依托咪酯的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及其對(duì)壓力感受器的功能、外周血管舒縮功能、心肌收縮力無(wú)明顯影響作用的麻醉誘導(dǎo)效果[8-13]。

依托咪酯的藥理學(xué)研究顯示其具有中樞鎮(zhèn)靜催眠、遺忘的作用,主要因?yàn)槎被∷?GABA)A受體的β2和β3亞基的影響,但臨床應(yīng)用無(wú)明顯鎮(zhèn)痛與肌松效果,這與二氨基丁酸(GABA)A受體相關(guān)。邢書生研究顯示,采用0.3 mg/kg的依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo),用0.12 mg/kg進(jìn)行維持靜脈麻醉,麻醉誘導(dǎo)前后患者每搏的容量和血壓均不變,其心臟血液灌流量會(huì)增加19%,其冠狀動(dòng)脈阻力會(huì)降低19%,而心肌的氧耗基本無(wú)明顯改變,而依托咪酯麻醉時(shí)需要維持所需血漿藥物濃度為300～500 ng/mL,而鎮(zhèn)靜時(shí)血藥濃度為150～300 ng/mL,當(dāng)患者的血漿藥物濃度降至150～250 ng/mL時(shí)即可蘇醒。本研究中對(duì)重癥心臟病患者靜脈注射0.3 mg/kg的依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)也未發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的心率、外周血管及肺血管阻力造成影響,這與上述研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示,在麻醉誘導(dǎo)給藥后,A、B組患者的血壓均呈現(xiàn)下降的趨勢(shì),由此可見雖然依托咪酯對(duì)循環(huán)影響較小,但合并其他麻醉藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)也會(huì)引起相對(duì)比較明顯的血壓下降[14-17]。A組麻醉誘導(dǎo)后,患者的MAP明顯下降,插管后MAP開始上升,插管后10 s和插管后5 min的MAP明顯高于插管前;B組麻醉誘導(dǎo)后,患者的MAP明顯下降,插管后MAP開始上升,但插管后10 s和插管后5 min的MAP與插管前比較無(wú)顯著差異(P>0.05);2組整個(gè)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中HR、CVP以及SpO2均無(wú)明顯變化,由此可見按照B組的方法給藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),患者的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn),此種誘導(dǎo)方法對(duì)心血管抑制作用更小,而且從插管后B組患者血壓波動(dòng)幅度明顯小于A組也說(shuō)明B組在抑制插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)方面比A組更佳,可以更加有效地抑制患者氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。由于插管時(shí)所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者心臟的氧耗量增加,甚至引發(fā)心律失常,導(dǎo)致患者更容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥,因此麻醉誘導(dǎo)時(shí)必須控制好插管引起的應(yīng)激反應(yīng)[18-22]。

綜上所述,心血管患者應(yīng)用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)有較好的麻醉效果,麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中后期注射依托咪酯對(duì)患者血壓波動(dòng)影響較小,更適用于心血管患者的臨床麻醉手術(shù)。

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