譚云芝

(湖北省恩施州中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 恩施 445000)

頑固性高血壓(resistant hypertension，RH)在終末期腎病(endo-stage renal failure，ESRD)維持規(guī)律血液透析患者中較為常見，發(fā)病率在70% ～80%［1］，其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為患者在達(dá)到干體重并且口服三種以上降壓藥的情況下，血壓不能達(dá)到理想水平。有研究認(rèn)為其主要病因與電解質(zhì)紊亂、腎素水平等有關(guān)［2］。是ESRD患者死亡的重要誘因。本研究探討血液透析聯(lián)合血液灌流與血液透析濾過治療尿毒癥患者RH的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年12月至2013年5月尿毒癥RH患者68例，其中原發(fā)病糖尿病腎病22例，高血壓腎病17例，原發(fā)性腎小球腎炎13例，多囊腎5例，風(fēng)濕性腎損害6例，其他5例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合RH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;②規(guī)律血液透析時(shí)間大于24周;③充分達(dá)到干體重;④年齡18～65歲;⑤既往無精神疾病等病史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各34例。觀察組男21例，女13例，年齡24～64歲［(41.55±18.21)歲］;對(duì)照組男 22例，女11例，年齡21～64歲［(40.87±19.01)歲］。兩組性別、年齡、病因、病情等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組透析通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，治療時(shí)間為16周。觀察組每周血液透析2次，血液透析+血液灌流1次，時(shí)間均為4小時(shí)。方法為血液透析+血液灌流2小時(shí)后，撤掉灌流器，繼續(xù)行血液透析2小時(shí)。使用費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，透析器型號(hào)為 F7，灌流器為珠海健帆有限公司的HA130，碳酸鹽透析液，流量為500 ml/min，血液流速為220～260ml/min。對(duì)照組每周血液透析2次，血液透析濾過1次，時(shí)間均為4小時(shí)，使用費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，F(xiàn)x8透析器，碳酸氫鹽透析液，流量為500ml/min，前置稀釋法，血液流速為260～280 ml/min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組血壓(收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓)、血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素、腎功能(肌酐、尿素氮)水平等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓比較 兩組治療后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組血壓比較 (mmHg)

2.2 兩組血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素比較 兩組治療后血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素比較 (ng/L)

2.3 兩組腎功能比較 兩組治療后肌酐、尿素氮水平均較治療前降低(P＜0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組腎功能比較

3 討論

RH是導(dǎo)致ESRD患者心血管事件及死亡事件的高危因素［4］。對(duì)于已經(jīng)達(dá)到干體重的ESRD患者，發(fā)生RH的主要原因是:①隨著超濾量的增加，長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)的加重，患者體內(nèi)腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活［5，6］，不僅收縮血管、刺激交感神經(jīng)興奮，通過增加外周血管阻力升高血壓，而且刺激醛固酮的合成，增加Na+的重吸收導(dǎo)致Na+潴留而使血壓升高;②ESRD患者體內(nèi)縮血管物質(zhì)增多，舒血管物質(zhì)減少;③EPO的使用使全血粘度、內(nèi)皮素水平增加;④PTH的升高會(huì)影響鈣的代謝，導(dǎo)致血管鈣化，從而使血液升高［7］。

本研究通過對(duì)尿毒癥RH患者進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流與血液透析濾過的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩種治療方案均有良好的降壓作用，但觀察組治療后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，且血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素均明顯低于對(duì)照組，而在腎功能指標(biāo)的比較，兩種治療方案差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究結(jié)果顯示［8］，血液透析濾過雖然能較好的清除小分子物質(zhì)，并對(duì)中分子物質(zhì)保持較高的清除率，但是與血液透析聯(lián)合血液灌流比較，其清除大分子物質(zhì)如AngⅡ的能力較差。而隨著RAS的激活，在AngⅡ的作用下使血管平滑肌細(xì)胞鈣濃度增加，從而收縮血管，升高血壓。所以，積極清除大分子物質(zhì)，可能有助于RH的緩解。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流與血液透析濾在治療尿毒癥患者RH方面各有優(yōu)勢(shì)，但血液透析聯(lián)合血液灌流臨床效果更加明顯。但是，由于本研究入組病例較少，觀察時(shí)間較短，可能對(duì)研究結(jié)果造成影響，在以后的研究中需進(jìn)一步證實(shí)。

［1］程新，袁一孟，黃仁發(fā)，等.不同血液凈化治療方法對(duì)終末期腎病難治性高血壓患者的臨床觀察［J］.國(guó)際移植與血液凈化雜志，2012，6(10):16-18.

［2］陳楓，黃云劍，李玉英，等.不同血液凈化方案對(duì)尿毒癥難治性高血壓的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(5):426-428.

［3］張巖，郭瑞敏，董軍.聯(lián)合血液凈化治療尿毒癥頑固性高血壓［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，14(6):828.

［4］廖淑惠，鄭建華，陳興婭.透析液流量對(duì)血液透析充分性的影響［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(3):93-95.

［5］張淵，毛敏，張亞玲，等.血液透析患者股靜脈置管導(dǎo)管感染病原菌及治療效果分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(3):87-88.

［6］Rahman M，F(xiàn)u P，Sehgal AR，et al.Interdialytic weight gain，compliance with d ialysis regimen，and age are inde pendent predictors of blood pressure in hemodialys is patients［J］.Am JKidney Dis，2010，35(2):257.

［7］于黔，趙素云，蔣文勇，等.維持性血液透析患者同型半胱氨酸與左心室結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(3):30-31.

［8］London GM，Marry C，Marchais SJ，et al.Arterial ealeifications and bone histom orphometry in end-stage renal disease［J］.AM Soe Nephro，2011，15(6):1943-1951.