●武漢大學社會保障研究中心 仙蜜花

商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險研究

●武漢大學社會保障研究中心 仙蜜花

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度在防止廣大居民“因病致貧，因病返貧”方面發(fā)揮重大作用，商業(yè)保險是其主要的運行方式。本文論述了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的概念以及商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的實踐模式和操作模式，在分析了商業(yè)保險參與該項制度的優(yōu)勢及存在問題的基礎上提出了完善制度建設的對策，即加大政府的財政投入力度，加強對商業(yè)保險機構參與大病醫(yī)療的準入監(jiān)管，進一步加強制度之間的銜接。

大病醫(yī)療保險 商業(yè)保險 運行機制 準入制度

一、研究背景及文獻綜述

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至 2012年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數達到13.41億人，覆蓋率達到了99%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保（合）人數達到10.85億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。中國的全民醫(yī)保，織起了世界上最大一張基本醫(yī)療保障網，使人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障。

由于目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合制度還不夠健全，保障水平較低，其中比較突出的一個問題就是當人民群眾患大病后，個人仍要負擔高額的醫(yī)療費用，出現(xiàn)“一人得大病，全家陷困境”。因此迫切需要大病醫(yī)療保障來解決群眾的大病困境問題。與此同時，我國基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，且累計結余規(guī)模較大，基金流動性較弱，存在貶值風險。

針對這一現(xiàn)象，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門于2012年8月30日聯(lián)合公布 《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱意見）。《意見》規(guī)定：利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用，以此來提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的，對減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次醫(yī)療保障體系以及提高基本醫(yī)療保障水平和質量發(fā)揮重大作用，是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。

目前學術界對商業(yè)保險機構參與基本醫(yī)療保險已有研究。楊紅燕等（2009）利用 Markowitz的 E-V（均值-方差）模型分得出保險公司參與新農合既優(yōu)化了投資組合，又提高了獲利機會，是理性的投資選擇[1]。劉黃梅（2012）以成都市為例，介紹了通過委托商業(yè)保險公司承辦社會醫(yī)療保險存在風險，但也能有效地控制醫(yī)療費用[2]。李俊（2012）在介紹國外商業(yè)保險機構承辦社會醫(yī)療保險的基礎上提出了我國商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的幾種模式，并提出了完善這一合作模式的配套措施[3]。史紹文（2012）介紹了中國人壽青海分公司在參與青海補充醫(yī)療保險的重大意義及商業(yè)保險公司參與社會保障體系建設的思路和舉措[4]。上述文獻基本上側重于研究商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的效果和優(yōu)勢，而很少涉及商業(yè)保險機構在承辦社會醫(yī)療保險時面臨的風險及解決對策。在城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險在全國各地試點及推廣之際，對商業(yè)保險機構介入大病醫(yī)療保險進行探討具有重要的現(xiàn)實意義。

二、大病醫(yī)療保險的概況

城鄉(xiāng)居民大病保險是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農村合作醫(yī)療基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經營資質的商業(yè)保險公司購買大病保險。

（一）大病醫(yī)療保險主要內容。根據《意見》，大病醫(yī)療保險主要涉及以下內容：

表1 大病醫(yī)療保險主要內容

上述特點決定了大病保險制度的性質仍然屬于基本醫(yī)療保障范疇，是對基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是一個準公共產品，其基本思路是通過購買商業(yè)服務實現(xiàn)公共目標。

（二）相關概念界定

1．大病。傳統(tǒng)意義上的大病是指醫(yī)治花費巨大且在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、兒童先天性心臟病等125種重特大疾病。大病醫(yī)療保險制度中的“大病”不是醫(yī)學意義上的病種概念，而是根據患病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經濟負擔能力的對比，以此判定是否會因病致貧返貧。大病醫(yī)療保險制度參考了世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%。將家庭災難性醫(yī)療支出換算成國內相應統(tǒng)計指標，按2011年數據計算，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入的水平。只要參保參合人自負的醫(yī)療費用超過這個水平，大病醫(yī)療保險就開始發(fā)揮補償作用。

2．合規(guī)醫(yī)療費用。指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項)。

3．高額醫(yī)療費用。以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由各地方政府確定。

（三）商業(yè)保險機構參與大病醫(yī)療保險的模式

1．湛江模式。該模式是指當地社保機構引入商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病補助保險，從基本醫(yī)保基金中提取一定比例購買商業(yè)保險服務，按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，對患重特大疾病的參保居民進行二次補助，使患重特大疾病的參保居民在獲得基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用獲得再次保障的制度運行模式。最大特色是“政企合作”，即在湛江市政府部門主導下，保險公司也參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療管理服務，由中國人民健康保險股份有限公司湛江中心支公司承辦。

“湛江模式”的真正創(chuàng)新點在于，在中國開辟了基本醫(yī)療保障的社會再保險模式，即將基本醫(yī)療保障體系中社會醫(yī)療保險基金的部分或全部支付業(yè)務以再保險的方式委托給商業(yè)健康保險公司管理，并在相當長的一段時間內后者的支付(賠付)支出不小于保費收入。

2．太倉模式。所謂“太倉模式”，就是指當地社會醫(yī)療保險部門運作社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，通過向商業(yè)保險機構招標，引入商業(yè)保險管理優(yōu)勢，加強醫(yī)療管理，對社會醫(yī)療保險參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上發(fā)生的大額住院自負醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司進行再次補償①。為了提升經辦效益，經辦管理則通過引入市場化機制，選擇商業(yè)保險機構，實行服務外包。由人保健康公司承辦。

“湛江模式”、“太倉模式”是保險合同模式，利用社?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險，各方權利義務由保險合同來約定。“湛江模式”適用于經濟欠發(fā)達地區(qū)，而“太倉模式”適用于經濟發(fā)達地區(qū)。

3．洛陽模式。該模式的核心是“五險一金”和委托管理。委托管理就是由政府出資購買服務，與專業(yè)的商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，將醫(yī)療保險病例初審等社保的非核心業(yè)務委托其辦理，而社保基金征繳、財政賬戶設置、結算支付渠道不變，仍由社會保險經辦機構辦理，實行社會保險基金收支兩條線，單獨建賬管理②。由中國人壽河南分公司承辦。

4．江陰模式。2001年，太平洋人壽保險公司（以下簡稱太保人壽）受江陰市政府委托專門成立新農合業(yè)務管理中心，作為第三方為新農合提供專業(yè)的業(yè)務管理。隨后，“政府主導推動、衛(wèi)生部門監(jiān)管、保險公司經辦”的新農合“江陰模式”不斷健全完善，實現(xiàn)了“管、辦分離，征、管、監(jiān)相互合作、互相監(jiān)督”的新農合資金管理方式。在承辦大病醫(yī)療保險時也是延續(xù)了這種模式③。

“洛陽模式”和“江陰模式”都屬于第三方委托管理模式，即政府委托商業(yè)保險機構對醫(yī)療保險基金進行管理和運作，商業(yè)保險機構收取管理費用，但不承擔風險。當地政府全盤委托商業(yè)機構辦理大病醫(yī)療保險事宜。

（四）大病醫(yī)療保險保障模式。從大病醫(yī)療保險的實施情況來看，目前有兩種保障模式，即按病種報銷和按實際發(fā)生醫(yī)療費用報銷。

1．按病種報銷。以山東省為例，主要是針對新農合。根據《山東省人民政府辦公廳關于開展新型農村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作的意見(試行)》規(guī)定，2013年1月1日起山東省將啟動新農合大病保險?；I資標準為每人15元，將20類重大疾病首先納入保障范圍，對國家確定的20類重大疾病醫(yī)療費用經新農合報銷后，個人負擔超過上年度山東省農村居民人均純收入8000元以上的合理醫(yī)療費用進行二次補償，補償實際支付比例不低于50%，個人最高年補償限額達20萬元。

對該模式的評價：由于大病醫(yī)療保險制度處于建立初期，按病種報銷有一定的可取之處。但按病種報銷會受到先前社保管理模式的限制，可能存在一些不透明的因素。等制度成熟、覆蓋面擴大后，該模式會過渡到按費用報銷。

2．按費用付費以青海省為例。根據2012年10月發(fā)布的《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案(暫行)》，參保人員的住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到5000元以上時，統(tǒng)一納入到大病醫(yī)療保險保障范疇，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行全額報銷。按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”的方式，將使城鄉(xiāng)居民住院費用實際支付比例達到80%，民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%。

對該模式的評價：按費用報銷，對老百姓更實惠，報銷更加便捷和透明，且是大病醫(yī)療報銷的發(fā)展趨勢。

三、商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的優(yōu)勢與缺陷

商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險既可以有效提高重特大疾病保障水平，防止人們因病致貧、返貧，完善基本醫(yī)療保險制度，又能為保險業(yè)提供新的發(fā)展契機，是商業(yè)保險和社會保險相互融合的現(xiàn)實例證。

（一）商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的優(yōu)勢。商業(yè)保險積極參與大病醫(yī)療保險具有明顯的優(yōu)勢，能夠實現(xiàn)雙贏。據華創(chuàng)證券統(tǒng)計，2011年保險業(yè)在參與基本醫(yī)療中實現(xiàn)保費收入82.34億元，同比增長16.67%，這部分資金主要來源于基本醫(yī)保部分資金購買大病補充商業(yè)保險④。在實現(xiàn)保險業(yè)務增長的情況下也促進了社會醫(yī)療保險的發(fā)展。具體優(yōu)勢如下：

1．增加醫(yī)療保險基金收益，合理分擔醫(yī)療費用。目前我國大部分省市的社會保險基金是縣級統(tǒng)籌管理，為了保證醫(yī)保基金的安全，結余基金基本都是存入銀行。相對于其他投資渠道，基金存入銀行的收益率是很低的。我國的社?；鹪谕顿Y運營渠道單一的前提下，安全性有了保證，但是在市場經濟條件下很難規(guī)避通貨膨脹的風險，存在貶值的可能，且從長遠來看，基金的增值能力令人擔憂。近些年來，我國醫(yī)療保險基金結余規(guī)模不斷增大。從圖1可以看出，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結余額從1995年的3.1億元增長到2012年的7644.5億元，是1995年的2466倍，加上新農合基金結余，這一數額更大。巨大的基金結余為人們的醫(yī)療健康提供了保障，但單一的投資渠道也使基金面臨貶值風險。從結余基金中抽出一部分為國民建立大病醫(yī)療保險既可以減輕人們的醫(yī)療壓力，防止因大病致貧、返貧，也是醫(yī)療保險制度的自我完善和發(fā)展。委托商業(yè)保險機構承辦大病醫(yī)療保險，對承辦機構的營利性進行合理的控制，既可以減少醫(yī)療保險機構的負擔，在一定程度上增加結余基金的收益和合理配置，也可以使商業(yè)保險機構分擔部分醫(yī)療費用，承擔部分社會責任，形成社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險的有益互動。

圖1 1995-2012年我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結余

2．提高醫(yī)療保險服務水平，放大制度保障效應。承辦大病醫(yī)療保險業(yè)務的商業(yè)保險機構憑借其自身的專業(yè)技術、人員優(yōu)勢和廣泛的網絡服務，在激烈的競爭和嚴格的監(jiān)管下，為參保者提供便捷優(yōu)質的服務，滿足城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療需求。由于制度規(guī)定實際報銷比例不低于50%，在實際的運行中，商業(yè)保險機構為患者報銷額度較之前有很大提高，因此放大了制度的保障效應。如：早在2001年，中國人壽鄭州市分公司就開始為河南省省直機關以及鄭州全市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險提供大額補充醫(yī)療保險業(yè)務，服務220余萬參保職工，將醫(yī)療保障水平由6萬提高至24萬，顯著放大了保障效應⑤。在太倉，相關數據顯示，制度運行一年來成效顯著。一方面，實際報銷比例明顯提高，群眾重大疾病得到有力保障，全年住院治療總費用超過15萬元的有207人，實際報銷比例普遍達到80%以上。另一方面，醫(yī)?；鹦玫椒糯螅耆袇⒈Ｈ藛T超過53萬人，大病補充醫(yī)?；I資2000余萬元，只相當于全市醫(yī)?；鹄塾嫿Y余的3%，而惠及大病患者2604人，有效減輕了人們的醫(yī)療費用負擔⑥。在湛江，2012年8月1日推出大病保險制度，大病患者在醫(yī)保政策范圍內的住院費用，起付線以上、封頂線以下的個人自付比例部分可以再報50%，超過封頂線以上的部分可以再報70%，由此，大病患者醫(yī)療費用的實際“封頂線”從原來的16萬元提高至30萬元，保障程度大幅度提高，制度的互助共濟功能得到發(fā)揮。由于大病保險制度在設計過程中采取高費用、高保障理念，因此對于少數高額醫(yī)療費用患者作用明顯，有效緩解了因病致貧、因病返貧問題。例如，有一名癌癥患者的單次住院總費用達到47.8萬元，按基本醫(yī)保政策，個人需負擔15.5萬元，經大病保險再次補償10.4萬元后，個人只需要付5.1萬元，實際補償比例接近90%。實踐證明，利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險，提高了參保人群高額醫(yī)療費用的補償比例，放大了基本醫(yī)保的效用。

3．提高效率，控制醫(yī)療費用，降低成本。商業(yè)保險機構利用業(yè)已形成的廣泛的服務網絡、較強的醫(yī)療保險服務能力、專業(yè)隊伍和一套成熟的監(jiān)管制度參與大病醫(yī)療保險，可以提高大病醫(yī)療保險的管理水平，顯著地提高辦事效率。如果由政府機構舉辦，則需要巨額的開支。如根據河南洛陽市社會保險事業(yè)管理局的測算，洛陽市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務，需要增加人員編制約100人，財政投入每年約1000萬元，而把部分業(yè)務委托給中國人壽后，服務本質沒有改變，運營成本大幅降低，2011年的委托管理費用僅為180萬元⑦。

這減輕政府增設經辦機構及人員編制方面的壓力，減少了社保部門的人員投入和運營成本，大大降低了政府的成本支出，提升了行政效率和公共服務水平。其次，由于商業(yè)保險機構以營利為目的，在承辦大病醫(yī)療業(yè)務過程中，必然會加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的監(jiān)控和制約，這對于減少醫(yī)療機構與患者合謀騙取保費現(xiàn)象、降低不合理的醫(yī)療行為起到積極作用。能有效降低診療成本，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到優(yōu)化配置。

4．保障基金安全。根據保監(jiān)會發(fā)布的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》第六章的規(guī)定，保險公司應單獨核算和報告大病保險業(yè)務；應建立大病保險保費收入上劃機制，遵循“收支兩條線”原則，嚴格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金；應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，并按照收付費管理相關監(jiān)管規(guī)定的要求，積極推動大病保險業(yè)務非現(xiàn)金給付，切實保障大病保險資金安全。上述規(guī)定原則上加強了大病醫(yī)?；鸬陌踩Ｒ月尻枮槔?，中國人壽依托其現(xiàn)成的服務網絡、較強的專業(yè)技術力量以及在風險管理、精算技術等方面的優(yōu)勢幫助政府改進了大病醫(yī)療保障方案設計，實現(xiàn)基金管、辦分離，減少了人情通融賠付,在政府監(jiān)管下,有效保證了基金安全。在太倉，承辦保險公司市場化運作效益不斷提升，這有利于項目的可持續(xù)發(fā)展。截至目前，太倉市醫(yī)保基金累計結余8億多，若按照大病補充醫(yī)?；I資2100萬元左右的水平，大病補充醫(yī)保資金僅占基金總額的2.5%左右，用基金的利息收入即可實現(xiàn)支付。而且這一比例還呈進一步下降趨勢。在此趨勢下，不但醫(yī)?；鸬陌踩?、可持續(xù)性得到極大保障，而且城鄉(xiāng)居民的大病補充醫(yī)保報銷比例也有了進一步提升的空間。

5．使商業(yè)保險機構的優(yōu)勢得到發(fā)揮，為保險業(yè)發(fā)展注入新的活力。我國保險業(yè)在長期的發(fā)展過程中積累了豐富的經營管理經驗，培養(yǎng)出優(yōu)秀的專業(yè)技術人員，且形成了廣泛的服務網絡。在參與大病醫(yī)療保險的過程中，商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢、品牌優(yōu)勢、先發(fā)優(yōu)勢、成本優(yōu)勢和服務優(yōu)勢將得到充分發(fā)揮。從國際經驗看，政府通過“服務外包”的形式提供公共服務已經成為趨勢。在大病醫(yī)療保險引入商業(yè)保險并進行嚴格的監(jiān)管，一方面可以減輕政府負擔，提高運作效率。另一方面商業(yè)保險也開辟了業(yè)務增長的新領域。 商辦大病保險全面鋪開后，預計參保人數將達到10.5億人。這對保險業(yè)是一個重大發(fā)展機遇，將帶來爆發(fā)式的收入。如據了解，新醫(yī)改實施以來，人保健康在參與基本醫(yī)保管理上業(yè)務大幅上漲，2011年其承包項目比2010年增長了50%⑧。雖然大病保險涉及各地政府根據地方經濟發(fā)展情況，當地政府能夠拿出多大的比例購買保險公司的服務還難以量化，但是大病保險實行市場化運作，長期利好保險行業(yè)，這可能成為我國商業(yè)保險的發(fā)展的巨大機遇。與此同時，商業(yè)保險機構在承辦業(yè)務的過程中也將提升其自身管理和服務水平，也是自身綜合能力全面提升的大好時機。

（二）商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險面臨的問題

1．“保本微利”的制度規(guī)定可能會影響商業(yè)保險機構的參與積極性及制度的可持續(xù)發(fā)展。根據《指導意見》，參與大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構要堅持 “收支平衡、保本微利”原則。商業(yè)保險機構參與到社會醫(yī)療保險一方面可以使保險機構合理分擔部分醫(yī)療費用，承擔部分社會責任，另一方面商業(yè)保險機構也有營利性的一面。如果對其收益限制過緊，在增加其負擔的情況下可能會影響其開展業(yè)務的積極性。備受推崇的湛江模式3年來一直是虧損經營，2012年才有可能實行微利。從廣東各試點運行情況來看，如果將收益率限定在5%，很多保險公司難以承辦。如果強行承辦，那么保障額度和水平必將大幅度降低。在太倉，2011年度，人保健康江蘇分公司經辦的大病醫(yī)療項目共籌資2037.2萬元，扣除各項成本支出后，結余率約為5%，盈利有限。短期內，商業(yè)保險機構可以支撐這一局面，但長此以往，必將影響保險機構參與此項業(yè)務的積極性。

2．商業(yè)保險機構承辦業(yè)務的自主性將受到限制。由前面的分析可知，大病保險制度屬于基本醫(yī)療保障范疇，是一個準公共產品，主要通過政府購買商業(yè)服務來實現(xiàn)。由于大病醫(yī)療保險的特殊性，商業(yè)保險機構在提供該準公共產品時，其自主性將會受到一定的限制。首先大病醫(yī)保屬政府采購，商業(yè)保險公司在于政府的議價過程中處于不利地位，議價能力有限。其次，政府已規(guī)定的大病報銷的比例不低于50%，在實際報銷中，每一種病具體需要報多少并不確定，也就是說能賠多少，保險公司并沒有把握。而商業(yè)保險公司對其承辦的重疾險的賠償是有上限的。最后，商業(yè)保險公司在參與大病醫(yī)療支付業(yè)務中，繳費及補償水平都是由地方政府確定，保險公司沒有自主定價的權力。在這種情況下，商業(yè)保險機構的積極性將會受到影響。

3．大病醫(yī)療保險缺乏充足的財政支持。根據《指導意見》，大病保險資金來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r合基金中劃出的一定比例或額度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,并逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金從基本醫(yī)保基金中安排，其籌資標準和保障水平關系到基本醫(yī)?；鸬氖罩胶夂痛蟛”ｋU的順利運行，是開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基礎。目前，城鎮(zhèn)居民、新農合基金整體上有一些結余，為開展大病保險提供了較好的財務基礎。但從長期看，由于潛在經濟增長率和財政收入增速的放緩，以及人口老齡化趨勢的加快和醫(yī)療支出的上升，基本醫(yī)?；鸾Y余很可能會在未來某個階段開始有所減少甚至轉為赤字⑨，將會影響大病保險制度的可持續(xù)性。從目前的情況看，我國部分省份財政實力有限，沒有足夠的資金投入到大病保險中，使該項制度面臨資金短缺的壓力。此外，由于商業(yè)保險機構實行自主經營、自負盈虧，由機構自身承擔管理費用，這在一定程度上加重了保險機構的經濟負擔。

4．商業(yè)保險機構面臨醫(yī)療保險市場中的道德風險。醫(yī)療行為的信息不對稱以及疾病的客觀性、嚴重性、復雜性、多樣性等本質特征導致醫(yī)療保險成為道德風險發(fā)生頻率最高、造成損失最大、又難以有效規(guī)避風險的險種。道德風險是醫(yī)療保險市場失靈的重要表現(xiàn)。其中投保前的道德風險稱為逆選擇，投保后的風險稱為事后道德風險。大病醫(yī)療保險也不例外，政府向商業(yè)保險機構購買醫(yī)療服務，可能會隱藏或掩飾部分居民的健康信息，將已患有重病或易患重病的居民優(yōu)先考慮。投保之后，當居民患大病，由于購買了大病醫(yī)療保險，可能會發(fā)生醫(yī)生誘導需求，醫(yī)生與患者合謀騙取醫(yī)療保險金的現(xiàn)象。這將使商業(yè)保險機構面臨較大的風險。

5．對商業(yè)保險機構的監(jiān)管問題。主要涉及到對商業(yè)保險機構的準入監(jiān)管?！吨笇б庖姟芬?guī)定：政府通過公開招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。在招標過程中，如果投標人弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，以向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標，泄露招標人提供的參保人員信息等，將會影響招標效果，損害招標人或者其他投標人以及廣大民眾的合法權益。

6．商業(yè)保險機構的趨利行為需加以控制。盈利是保險公司生存和發(fā)展的必要條件，開展醫(yī)保經辦服務也同樣需要有盈利才能使業(yè)務持續(xù)。商業(yè)保險機構以實現(xiàn)利益最大化為其活動目的，在承辦大病醫(yī)療保險業(yè)務時實行自主經營、自負盈虧。由于以營利為目的性質與社會醫(yī)療保險公共目標之間存在沖突，需要對其進行合理控制，使其合理分攤醫(yī)療費用。與純粹商業(yè)保險不同，大病保險是一個準公共產品，體現(xiàn)社會責任，商業(yè)保險機構不應從中獲取過高利潤，只能是微利。怎樣合理控制商業(yè)保險機構盈利率也是亟待解決的問題。

四、完善商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的對策及建議

城鄉(xiāng)居民大病保險采取委托商業(yè)保險機構以保險合同承辦的方式，引入商業(yè)保險，體現(xiàn)了新醫(yī)改中“政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合”的原則，是新醫(yī)改“建機制”重大創(chuàng)新和突破的體現(xiàn)，對于合理界定政府和市場的責任，充分發(fā)揮政府和市場兩方的優(yōu)勢起到重要作用。同時也有利于商業(yè)健康保險進一步發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、提升專業(yè)能力，更好地服務醫(yī)療保障體系建設，使商業(yè)健康保險更好地發(fā)揮其作為醫(yī)療保障體系重要組成部分的積極作用。但是商業(yè)保險機構參與大病醫(yī)療保險業(yè)存在一些問題和缺陷，因此需要完善這一機制。

(一)嚴格商業(yè)保險機構準入機制。根據《意見》，政府通過招標的方式選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，主要參考投標公司的補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。這是一個指導性規(guī)定，在具體的實施過程中，不排除部分投標人弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，并通過非正常手段以向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標等。因此嚴格商業(yè)保險機構準入機制，通過制定并嚴格執(zhí)行準入法規(guī)，選定有資質的保險機構來承辦大病醫(yī)療業(yè)務。

（二）加大對大病醫(yī)療保險的財政支持力度。由上文可知，大病醫(yī)療保險基金來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金結余部分或者通過提高籌資標準獲取部分，短期內這一做法還可以維持，但長期來看，醫(yī)療保險基金很可能會出現(xiàn)赤字。在地方政府財政吃緊的情況下，應加大中央財政對大病醫(yī)療保險的投入力度。大病保險需要在一開始就建立長期穩(wěn)定的籌資機制，可從新增財政補貼和個人繳費中應予以解決形成多渠道籌資機制。

（三）進一步強化對商業(yè)保險機構的監(jiān)管。一方面要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。另一方面，還要強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督⑩。政府對所有參與管理社會保險的商業(yè)保險公司的行為進行監(jiān)督,禁止商業(yè)保險公司對合作管理社會保險的內容進行私自修改,禁止保險公司搭售商業(yè)保險產品等行為?！?/p>

注釋：

①中國保險報.“太倉模式”何以成為大病范本？[EB/OL].http://finance.ifeng.com/money/insurance/hydt/20120920/6995118.shtml.

②洛陽日報.社會保險委托辦理 “洛陽模式”解讀[EB/OL]http://lyrb.lyd.com.cn/html/2012-07/17/content_851985.htm.

③中國城鄉(xiāng)金融報.解讀“江陰模式”：專業(yè)化管理 著眼深度開發(fā) [EB/OL].http://www.cn-healthcare.com/news/yigai/2013-01-09/content_416671.html.

④第一財經日報.江陰模式:醫(yī)?！吧剔k”的典范[EB/OL].http://www.yicai.com/news/2012/09/2083802.html.

⑤新聞中心-中國網.透過“洛陽模式”看商業(yè)公司經辦大病保險的優(yōu)勢 [EB/OL].http://news.china.com.cn/live/2012-11/30/content_17442463.htm.

⑥揚子晚報.江蘇太倉大病保險報銷不封頂居民每年僅繳20元[EB/OL].http://finance.eastmoney.com/news/1344,20-120831248768398.html.

⑦新聞中心-中國網.透過“洛陽模式”看商業(yè)公司經辦大病保險的優(yōu)勢 [EB/OL].http://news.china.com.cn/live/2012-11/30/content_17442463.htm.

⑧大洋網-廣州日報.商業(yè)保險機構承辦大病保險將被控制盈利[EB/OL].http://finance.sina.com.cn/money/insurance/bxdt/20120831/074013009191.shtml.

⑨陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究[M].北京:中國經濟出版社,2013:2.

⑩證券時報網.大病醫(yī)保新政全面推開，保險業(yè)迎最大發(fā)展機遇[EB/OL].http://money.163.com/12/0831/10/8A7RH9U-600253B0H.html.

1.楊紅燕等.2009.商業(yè)保險公司參與新型農村合作醫(yī)療問題研究[J].西安電子科技大學學報（社會科學版）,3。

2.劉黃梅.2012.成都市社會醫(yī)療保險業(yè)務委托商業(yè)保險公司經辦下的醫(yī)療費用控制[D].成都:西南財經大學。

3.李俊.2012.商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式研究[D].成都:西南財經大學。

4.史紹文.2012.商業(yè)保險參與補充醫(yī)療保險初探[J].青海金融,6。

5.國家發(fā)展改革委員會網站.關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見 (全文)[EB/OL]http://news.xinhuanet.com/2012-08/30/c_112908096.htm.

6.中央政府門戶網站.國務院關于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見 [EB/OL]http://www.gov.cn/zwzw/2006-06/26/content_320050.htm.

7.中華人民共和國中央人民政府網.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案[EB/OL].http://politics.people.com.cn/GB/17473003.html.

8.中華人民共和國中央人民政府網.中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.html.