廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 廣州 510405

英夫利西單抗聯(lián)合二藤通痹合劑治療強(qiáng)直性脊柱炎71例臨床觀察

劉瓊楊湘薇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 廣州 510405

目的:觀察英夫利西單抗聯(lián)合二藤通痹合劑治療強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的臨床療效。方法:146例強(qiáng)直性脊柱炎患者，按隨機(jī)原則分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用英夫利西單抗治療3個(gè)月，治療組采用英夫利西單抗聯(lián)合二藤通痹合劑治療3個(gè)月，觀察兩組治療前后腰骶部晨僵時(shí)間、外周關(guān)節(jié)疼痛及腫脹數(shù)、胸廓活動(dòng)度、ESR、CRP、免疫球蛋白等指標(biāo)。結(jié)果:對(duì)照組總有效率為90.3%，治療組總有效率為94.4%，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:聯(lián)合應(yīng)用英夫利西單抗與二藤通痹合劑能更有效控制與改善AS臨床癥狀，減輕炎癥，提高生活質(zhì)量。

強(qiáng)直性脊柱炎；英夫利西單抗；二藤通痹合劑

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS),是一種以累及中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點(diǎn)的慢性炎癥為主的全身性疾病。臨床起病緩慢，多發(fā)生于30歲以下男性，女性較少。Infliximab(類克)是第一個(gè)由美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、AS及克羅恩病的新型生物單抗制劑[1]，自2007年9月上市以來，以其良好的臨床療效，成為各大醫(yī)院治療三大類疾病的有效用藥。二藤通痹合劑是本院院內(nèi)制劑，具有舒筋活血、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)燥濕、消腫止痛之功。與單一應(yīng)用英夫利西單抗治療AS比較，聯(lián)合應(yīng)用英夫利西單抗與二藤通痹合劑治療AS效果更好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2010年5月收治146例活動(dòng)性AS病人，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各73例，其中男114例，女32例;年齡14～53歲，平均年齡(30.5±4.6)歲;病程2～25年，平均病程(11±3.7)年。HLA-B27陽性135例，陰性11例；X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)：Ⅱ級(jí)53例、Ⅲ級(jí)62例、Ⅳ級(jí)31例。AS活動(dòng)性指標(biāo)為：晨僵≥30min；因疼痛、僵硬而影響睡眠；外周關(guān)節(jié)炎；紅細(xì)胞沉降率(ESR)≥30mm/h(魏氏法)；C-反應(yīng)蛋白(CRP)≥20mg/L；血清IgA≥3.9g/L；脊柱痛；正常呼吸時(shí)胸痛或頸活動(dòng)時(shí)疼痛或僵硬；晝或夜間雙臀痛。兩組在年齡、性別、病程與病情方面均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[2]臨床診斷條件：①腰椎前屈、后伸、側(cè)彎三個(gè)方向活動(dòng)受限；②腰背痛史或現(xiàn)在癥狀；③第4肋間隙測(cè)量胸廓活動(dòng)度<2.5cm。確診強(qiáng)直性脊柱炎：①雙側(cè)3～4級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)3～4級(jí)或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加第1或第2+3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠哺乳患者；②非活動(dòng)期AS患者；③其他血清陰性骨關(guān)節(jié)?。虎芎喜⑵渌陨砻庖哳惣膊〉刃栌眉に刂委煹幕颊撸虎莅閲?yán)重臟器功能障礙患者；⑥治療過程中發(fā)生過敏反應(yīng)而未完成3個(gè)月治療者。

1.3 治療方法 對(duì)照組靜脈滴注英夫利西單抗(inflix imab,商品名：類克，瑞士Cilag AG公司生產(chǎn)，規(guī)格：100mg/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：S20060024)，用法：第0、2、6周及以后每6周用藥1次，每次劑量3mg/kg靜脈滴注。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服二藤通痹合劑(主要成份：雞血藤、昆明山海棠等；規(guī)格：150ml/瓶；批準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字Z20071157；配制單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，用法：重者20mL/次，每日3次；較輕者20ml/次，每日2次；輕者l0ml/次，每日3次，連續(xù)服用3個(gè)月。另外兩組治療期間均注意休息、營養(yǎng)與鍛煉。注意保暖防濕，少進(jìn)辛辣飲食，攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素C；癥狀緩解期可進(jìn)行有規(guī)律地鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療3個(gè)月后腰骶部晨僵時(shí)間、外周關(guān)節(jié)疼痛及腫脹數(shù)、擴(kuò)胸度、身體前屈、背伸及側(cè)彎度、ESR、CRP、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1989年第一屆全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]。無效：治療1～3個(gè)月以上，受累部位癥狀無改善甚至加重，其他各項(xiàng)檢查亦無明顯好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：治療后受累部位疼痛減輕，晨僵時(shí)間<15min，ESR、CRP降低，活動(dòng)范圍增大；顯著好轉(zhuǎn)：治療后受累部位疼痛消失，無明顯晨僵，活動(dòng)功能改善或恢復(fù)正常，ESR、CRP恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

146例患者中，有3例在靜脈滴注英夫利西單抗后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，其中對(duì)照組1例，治療組2例，給予對(duì)癥治療后未再繼續(xù)使用英夫利西單抗，其余143例患者均完成3個(gè)月療程，數(shù)值指標(biāo)列入統(tǒng)計(jì)范圍。

2.1 治療前后臨床指標(biāo)的變化 治療組與對(duì)照組治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)均有不同程度改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 治療前后實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的變化 治療組治療后與對(duì)照組治療后比較，ESR、CRP、IgA、IgG差異，有不同程度改善，而IgM無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表2。

表1 治療前后臨床指標(biāo)的變化±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較 治療組顯著好轉(zhuǎn)8例，占11.3%，好轉(zhuǎn)59例，占83.1%，無效4例，總有效率94.4%；對(duì)照組顯著好轉(zhuǎn)6例，占8.3%，好轉(zhuǎn)59例，占81.9%，無效7例，總有效率90.3%。治療組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組間臨床療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎又稱Marie-Strumpell病，是一種血清反應(yīng)陰性、病因不明的常見關(guān)節(jié)疾病，起病大多緩慢而隱匿，病程長，難治愈，致殘率高。此病特點(diǎn)為最初常累及雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，并沿脊柱蔓延，累及椎間關(guān)節(jié)，椎間盤周圍韌帶鈣化，晚期脊柱形成典型的竹節(jié)樣骨性強(qiáng)直；以侵犯中軸關(guān)節(jié)及四肢大關(guān)節(jié)為主，可波及其他關(guān)節(jié)造成人體畸形，引起殘疾，也可累及眼、肺、腎等多個(gè)器官，嚴(yán)重危害人類身體健康。

許多研究表明，AS與遺傳及感染等因素有關(guān)，多見于中青年男性，女性少見。其組織相容抗原HLA-B陽性率很高(約90%)，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AS的發(fā)病與HLA-B在全球的地理分布一致。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)AS尚無根治方法，治療目標(biāo)在于：控制炎癥，緩解癥狀；防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形，保持關(guān)節(jié)處于最佳功能位置；避免治療所致副作用[4]。根據(jù)AS病情特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于痹證中的“骨痹”、“腎痹”范疇，《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹也”，AS的病因和發(fā)病與患者體質(zhì)因素有明顯的關(guān)系，即與先天稟賦不足直接相關(guān)，因虛致臟腑功能失調(diào)，使有形之邪自內(nèi)生，或因虛而感受外邪，即病之后，又因正氣無力祛邪外出而致邪氣滯留。AS的本質(zhì)屬正虛邪實(shí)，先天稟賦不足，腎精虧虛，筋骨失養(yǎng)是本病的主要病理基礎(chǔ)，而寒濕痹阻，濕熱浸淫，瘀血阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，則是造成本病發(fā)生的基本病理因素。腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵，該病以腎虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，肝腎虧損，氣血虛弱是其基本病機(jī)。中藥治療本病以補(bǔ)腎通痹為主，祛濕益腎，著眼于整體調(diào)治，有較大優(yōu)勢(shì)[5]。

針對(duì)AS以腎虛為本，邪實(shí)為標(biāo)的病證特點(diǎn)，筆者確立了扶正祛邪,益腎補(bǔ)血,標(biāo)本兼顧的治療原則。以南蛇藤和雞血藤等組成二藤通痹合劑，南蛇藤為衛(wèi)矛科粉背南蛇藤的根，性溫，味辛，具有祛濕活血、消腫解毒的功效；雞血藤性溫，味苦微甘，具有補(bǔ)血舒筋活絡(luò)的功能。二藥配伍提高了益腎補(bǔ)血，祛濕止痛，舒筋活絡(luò)的功效，同時(shí)又減輕南蛇藤的毒副作用。因此，對(duì)于以邪盛為主的活動(dòng)期AS患者，二藤通痹合劑能緩解其晨僵、關(guān)節(jié)腫痛、腰部活動(dòng)不利等臨床癥狀。注射用英夫利西單抗是一種生物制劑，為人-鼠嵌合性單克隆抗體，它可以與可溶性腫瘤性壞死因子(TNF-α)和膜結(jié)合型TNF-α相結(jié)合，能通過補(bǔ)體介導(dǎo)和抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用破壞產(chǎn)生TNF-α的細(xì)胞，從而阻斷TNF-α的信號(hào)傳導(dǎo)及隨后的病理作用[6]。TNF-α是一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的炎性介質(zhì)，在AS病情發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用；而使用英夫利西單抗可能一定程度上減弱人體自身免疫力。范仰鋼等[7]研究顯示，在AS活動(dòng)期，多個(gè)炎癥指標(biāo)如血小板計(jì)數(shù)、ESR、CRP、IgA等均升高，AS患者血清IgA水平與AS病情活動(dòng)有關(guān)，伴外周關(guān)節(jié)受累可有IgG、IgM升高。劉曉玲等[8]研究顯示二藤通痹合劑能有效控制AS臨床癥狀、減輕炎癥，提高機(jī)體免疫力，ESR、CRP、IgA和IgG明顯改善。曹玉瓊[9]研究顯示注射用英夫利西單抗能有效降低AS患者的ESR、CRP。本實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)照組與治療組在治療3個(gè)月后，兩組治療前后比較，多項(xiàng)臨床指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)均有顯著改善，但兩組總有效率分別為90.3%、94.4%，這提示聯(lián)合應(yīng)用英夫利西單抗與二藤通痹合劑能更有效控制與改善AS臨床癥狀，減輕炎癥，有效減少單純應(yīng)用英夫利西單抗所致免疫力低力的副作用。

總之，聯(lián)合應(yīng)用英夫利西單抗與二藤通痹合劑可明顯提高治療AS的有效率，改善患者機(jī)能，提高生活質(zhì)量，減少單純使用西藥引起的副作用。

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劉瓊(1978-)女,護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理工作。E-mail:liuqiong669202@126.com

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