沈 霖 張紅星 楊勝蘭 趙 光 凌嘉燕 楊艷萍 帥 波

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢 430022 2武漢市第一醫(yī)院，武漢 4300223武漢市第三醫(yī)院，武漢 430060

出血性血小板病是一組反復(fù)發(fā)作性出血性疾病?；颊叱Ｓ休p重不等的肢體瘀斑，月經(jīng)過多，鼻衄，齒齦出血或眼底、球結(jié)膜等出血傾向，血小板計(jì)數(shù)、血小板形態(tài)、凝血時(shí)間均屬正常，且除外其他原因所致的出血，但血小板聚集功能存在缺陷。西藥常規(guī)用安絡(luò)血、維生素K4等治療，療效不甚理想，且易復(fù)發(fā)。為此，本文自擬益氣活血方治療該病，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

212例出血性血小板病患者均為2011年1月—2013年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科、武漢市第一醫(yī)院中醫(yī)科及武漢市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的門診及住院患者。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和西藥組。中藥組142例，其中男51例，女91例；年齡14～62歲，平均年齡(34.63±15.13)歲；病程1～13年。142例共計(jì)306個(gè)出血部位。其中肢體皮膚瘀斑或瘀點(diǎn)139例，月經(jīng)過多(每次月經(jīng)量估計(jì)在150 ml以上者)58例，鼻出血54例，齒齦出血48例，眼底出血4例，球結(jié)膜出血3例。西藥組70例，其中男28例，女42例；年齡34～62歲，平均年齡(27.24±14.78)歲；病程1～12年。70例共計(jì)81個(gè)出血部位，其中肢體皮膚瘀斑或瘀點(diǎn)42例，月經(jīng)過多15例，鼻出血13例，齒齦出血9例，眼底出血和球結(jié)膜出血各1例。兩組患者的年齡、病程和出血癥狀及實(shí)驗(yàn)室資料等相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例均符合1996年標(biāo)準(zhǔn)[1]選擇。全部病例均有多部位出血臨床表現(xiàn)，經(jīng)血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血指標(biāo)(包括活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間)，檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)明顯異常改變。按常規(guī)操作檢測(cè)患者血小板最大聚集率，其中最大聚集率在21%～40%者為反應(yīng)不良，低于20%者為反應(yīng)缺如[1-2]。本組納入病例均對(duì)一項(xiàng)或多項(xiàng)誘聚劑誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)不良或缺如。根據(jù)出血部位，經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、婦科、口腔科和眼科等科室診視，未發(fā)現(xiàn)特異診斷性病灶，且均經(jīng)瑞斯托霉京(Ristocetin)檢測(cè)血小板排除血小板無(wú)力癥。在本檢查前兩周內(nèi)，均未服用阿司匹林、潘生丁、肝素以及活血化瘀類中藥等影響血小板功能的藥物。所有納入患者及其家屬對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意，并得到同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 血小板聚集功能檢測(cè)

取患者肘靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，制備富含血小板血漿，以二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP，美國(guó)Sigma公司)、花生四烯酸(arachidonic acid，AA，美國(guó)Sigma公司)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF，美國(guó)Sigma公司)作為誘聚劑，用Chronolog 430型血小板聚集儀檢測(cè)患者血小板最大聚集率。中藥組142例中，單獨(dú)1種誘聚劑誘導(dǎo)缺陷者84例；2種誘聚劑同時(shí)出現(xiàn)聚集缺陷者43例；3種誘聚劑聚集缺陷者15例。西藥組70例，單獨(dú)1種誘聚劑誘導(dǎo)缺陷者38例；2種誘聚劑同時(shí)出現(xiàn)聚集缺陷者26例；3種誘聚劑聚集缺陷者6例。

1.4 治療方法

中藥組給予益氣活血方[1，3]治療。本方由黃芪15 g，黨參15 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，甘草6 g組成。方中藥材均購(gòu)自湖北省中藥材公司，由本院中藥制劑室煎制，每天1劑，分2次服用。治療期間停用其他影響血小板聚集及止血中、西藥物。西藥組給予安絡(luò)血(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021950)，口服，2.5～5.0 mg，每日2次。兩組療程均為8周。治療期間每4周檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、血小板聚集率以及出血癥狀等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按本課題協(xié)作組制訂的止血療效和血小板聚集率恢復(fù)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

止血療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：治療后出血癥狀消失，月經(jīng)量如常為顯效；臨床出血癥狀消失，停止治療2個(gè)月后偶有肢體瘀斑或齒齦出血為有效；治療2個(gè)月而出血癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，或出血并無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重為無(wú)效。

血小板聚集率療效標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，以血小板聚集率恢復(fù)正常為有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel統(tǒng)計(jì)軟件處理，止血有效率采用Ridit檢驗(yàn)，血小板聚集率恢復(fù)療效采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血療效

中藥組142例中，治療期間有11例患者(5例無(wú)效脫落，6例依從性差)未完成觀察，實(shí)際參與療效統(tǒng)計(jì)者共136例。西藥組70例中，有12例(7例無(wú)效脫落，5例依從性差)未完成觀察，實(shí)際參與療效統(tǒng)計(jì)者共65例。治療結(jié)束后中藥組總有效率為83.82%，西藥組總有效率為46.15%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組止血療效比較(例，%)

與西藥組比較△P<0.05

2.2 血小板聚集率恢復(fù)療效

中藥組131例完成治療前后血小板聚集功能測(cè)定者中，血小板聚集功能恢復(fù)正常者89例(67.94%)；西藥組58例完成測(cè)定者中，僅3例血小板聚集功能恢復(fù)正常(5.17%)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

由于出血性血小板病患者通常并無(wú)肯定誘因而發(fā)生多部位出血，且血小板計(jì)數(shù)、凝血象無(wú)異常，在臨床上往往誤診為單純性紫癜。1988年，有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)這類皮膚黏膜出血和月經(jīng)過多患者的血小板聚集反應(yīng)明顯減低和缺如。目前，對(duì)于這類患者出血的病因和發(fā)病機(jī)制不甚了解。

按中醫(yī)理論，本病屬中醫(yī)“血癥”。根據(jù)90%以上患者在出血期不同程度存在皮膚青烏斑等體征，病機(jī)當(dāng)屬氣虛血瘀，治宜益氣活血，消瘀止血。本文自擬的益氣活血方中黃芪、黨參健中益氣；白芍“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”(《別錄》)；當(dāng)歸和血補(bǔ)血；桃仁活血化瘀；甘草和中，諸藥配伍，使氣行血止瘀斑消。本課題組前期研究[5]表明，該方能顯著提高ADP、PAF誘導(dǎo)的血小板聚集功能，其中黃芪、當(dāng)歸配伍為方中主藥，益氣藥與活血藥相須為用才能發(fā)揮促聚作用。本觀察結(jié)果顯示，用該藥治療2個(gè)月后，在改善脾虛、控制出血、糾正血小板聚集缺陷及停藥后復(fù)發(fā)率等方面療效均明顯優(yōu)于常規(guī)西藥，但確切作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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[2] 沈霖，沈迪，朱閩，等.消瘀止血片對(duì)出血性血小板病患者凝血酶受體GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ及GPⅠbα表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28(12)：1086-1089.

[3] 沈霖，沈迪，高蘭，等.消瘀止血片對(duì)出血性血小板病患者膜糖蛋白表達(dá)的影響[J].中醫(yī)雜志，2005，46(4)：270-272.

[4] 沈迪，朱閩，王愛蓮，等.出血性血小板病患者血小板超微結(jié)構(gòu)的研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，21(2)：75-79.

[5] 石威，沈霖，秦鈾，等.從益氣活血方拆方對(duì)健康人血小板聚集功能的影響探討方劑組成[J].中國(guó)中藥雜志，2007，32(21)：2294-2297.