陳森林 陳 涵 吳星剛 張 浩 郭 飛 汪 嶺 包安娜 王春淑 王 英

結(jié)直腸癌是臨床極為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，高居所有惡性腫瘤的第3位[1]。結(jié)直腸癌可表現(xiàn)為同時(shí)性或異時(shí)性多發(fā)癌即多原結(jié)直腸癌，發(fā)病率約為0.4%～13%，其部分癌灶易被漏診，且常與腫瘤的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性混淆[2]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于多原結(jié)直腸癌的發(fā)病原因、臨床病理特征及預(yù)后的相關(guān)報(bào)道仍未達(dá)成一致，且亦缺乏特異性的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)及診斷方法。本研究回顧性分析多原結(jié)直腸癌患者臨床病理資料，探討手術(shù)治療對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，旨在為多原結(jié)直腸癌的診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2012年12月間，在我院手術(shù)治療的596例結(jié)直腸癌患者，其中多原結(jié)直腸癌35例(5.9%)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均行結(jié)直腸癌根治術(shù)，并經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理檢查確診；②無(wú)遠(yuǎn)處或全身轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期大于1年；③排除其他嚴(yán)重軀體疾病及精神癥狀或認(rèn)知障礙者。其中男性21例，女性14例，年齡48～77歲，中位年齡58歲；同時(shí)結(jié)直腸癌15例(42.9%)，異時(shí)癌20例(57.1%)。

1.2 多原結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①每個(gè)癌灶獨(dú)立存在，且彼此間有正常腸黏膜隔開(kāi)；②每個(gè)癌灶均有獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài)，且均為浸潤(rùn)癌；③癌灶間隔有正常組織或移行帶，排除轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；④排除潰瘍病性結(jié)腸炎癌變或家族性腺瘤性息肉病患者；⑤根據(jù)第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌確診的時(shí)間不同，分為同時(shí)性癌(即兩者同時(shí)確診)和異時(shí)性癌(即確診時(shí)間相隔在6個(gè)月內(nèi))。

1.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

采用Eypasch等[4]設(shè)計(jì)的胃腸生活質(zhì)量量表(GIQLI)進(jìn)行測(cè)定，該量表專(zhuān)用于消化系統(tǒng)疾病患者，由自覺(jué)癥狀、生理功能狀態(tài)、社會(huì)活動(dòng)、日常生活、精神狀態(tài)5個(gè)維度構(gòu)成，包括36個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，總分為144分。得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 癌灶病理特征與分布

本組35例患者中共有病灶81個(gè)，其中腺癌54個(gè)，黏液腺癌18個(gè)，直腸類(lèi)癌5個(gè)，腺瘤惡變4個(gè)；本組病例中并發(fā)腺瘤樣息肉12枚，均位于直腸至橫結(jié)腸范圍內(nèi)，癌變率為33.3%(4/12)。同時(shí)癌中2個(gè)原癌灶11例，3個(gè)原癌灶4例，共有癌灶34個(gè)，異時(shí)癌中2個(gè)原癌灶13例，3個(gè)原癌灶7例，共有癌灶各47個(gè)；右半結(jié)腸10例23個(gè)病灶，左半結(jié)腸12例29個(gè)病灶，直腸13例29個(gè)病灶。

2.2 多原癌組與單發(fā)癌組臨床病理特征比較

多原癌組和單發(fā)癌組的病理類(lèi)型及腫瘤部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，多原癌組腺瘤癌變比例較大，單發(fā)癌組以直腸部位居多。兩組Dukes分期、分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 手術(shù)治療對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響

術(shù)后對(duì)患者隨訪至少6個(gè)月，方差分析顯示，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者GIQLI的總分及各維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月患者的生活質(zhì)量較術(shù)前明顯降低，而術(shù)后6個(gè)月除自覺(jué)癥狀外，GIQLI的總分及各維度得分均明顯高于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 多原癌組與單發(fā)癌組臨床病理特征比較(例,%)

表2 不同時(shí)間點(diǎn)患者生活質(zhì)量比較

注：*為與術(shù)前比較，P<0.05；▲為與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.05。

3 討論

多原結(jié)直腸癌是指同一個(gè)體同時(shí)或先后發(fā)生結(jié)直腸2個(gè)及以上的彼此獨(dú)立的原發(fā)癌灶，臨床上并不多見(jiàn)，僅占所有惡性腫瘤的0.43%～0.65%，但消化道是其好發(fā)部位，尤以結(jié)直腸癌居多。目前，多原結(jié)直腸癌的發(fā)病原因尚不完全清楚，考慮可能與環(huán)境、遺傳因素有關(guān)。研究數(shù)據(jù)顯示，攜帶胚系突變基因的結(jié)直腸癌患者可使腫瘤發(fā)病提前，且易多部位發(fā)病，其出現(xiàn)多發(fā)癌比例高達(dá)35%[5]。本組資料顯示，結(jié)直腸患者中多原發(fā)癌的發(fā)病率為5.9%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道的基本一致。因此，臨床上對(duì)于結(jié)直腸癌的診斷，尤其是腫瘤合并梗阻術(shù)前腸鏡無(wú)法通過(guò)時(shí)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查結(jié)直腸腸管，必要時(shí)需借助術(shù)中腸鏡檢查，可明顯提高診斷率。

本組35例患者中共有病灶81個(gè)，并發(fā)腺瘤樣息肉12枚，均位于直腸至橫結(jié)腸范圍內(nèi)，息肉的癌變率高達(dá)33.3%，說(shuō)明多原結(jié)直腸癌易伴發(fā)息肉，且癌變較單發(fā)結(jié)直腸癌高。對(duì)于并發(fā)息肉的結(jié)直腸患者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查同時(shí)性病變，且加強(qiáng)術(shù)后隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)異時(shí)性病變。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，多原癌組和單發(fā)癌組的病理類(lèi)型、部位有顯著性差異，多原結(jié)直腸癌的腺瘤癌變比例較大，單發(fā)癌以直腸部位居多。目前多原結(jié)直腸癌的預(yù)后尚有爭(zhēng)議[6-7]，有學(xué)者認(rèn)為多原癌的預(yù)后較單發(fā)癌差，但Lam等[8]研究指出若病理分期相同且均為可根治腫瘤，多原結(jié)直腸癌和單發(fā)結(jié)直腸癌的總生存率無(wú)顯著性差異。本研究顯示，兩組Dukes分期、分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由于觀察時(shí)間較短，兩者預(yù)后尚需進(jìn)一步隨訪研究。

評(píng)價(jià)手術(shù)的成功與否不僅在于提高生存率，還應(yīng)涉及生活質(zhì)量的改善。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月，患者的生活質(zhì)量較術(shù)前明顯降低，術(shù)后切口疼痛、體力減退、排便次數(shù)增加、生活和活動(dòng)能力下降均是其影響因素，而精神心理狀態(tài)有所改善，這可能與術(shù)前患者對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心及對(duì)手術(shù)的懼怕有關(guān)，術(shù)后恐懼心理明顯下降有關(guān)[9-10]。這種生活質(zhì)量下降是可逆的，術(shù)后6個(gè)月GIQLI的總分明顯高于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)，自覺(jué)癥狀恢復(fù)至術(shù)前水平，說(shuō)明外科治療多原結(jié)直腸癌有助于改善患者的癥狀和軀體生理功能。

綜上所述，多原結(jié)直腸癌易伴發(fā)息肉病惡變，且以直腸部位居多，手術(shù)有助于改善患者的生活質(zhì)量。臨床不應(yīng)滿足于單一癌灶的診斷，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)一步探索其病因和高危因素，從而實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防和早期診斷。

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