畢研青 劉效方

流行病學研究顯示，乳腺癌已經(jīng)是危害婦女健康的主要腫瘤之一。全世界每年約有120萬～140萬婦女發(fā)生乳腺癌，約有50萬婦女死于該病。我國近些年來乳腺癌發(fā)病率、死亡率均在逐年上升，如何有效地預防和治療乳腺癌成為人們關注的焦點。其中如何對部分高危患者進行早期干預治療成為重要的研究課題。雖然乳腺癌的治療獲得了較快的發(fā)展，但我國目前乳腺癌的治療效果仍較差，相比于美國婦女乳腺癌確診時80%以上為早期乳腺癌，我國婦女乳腺癌確診70%～80%患者已是中晚期，此時手術創(chuàng)傷較大且需要術后行化學治療，治療費用較高，對患者的心理及生理影響較大?；颊咝g后的生存期短，生存質(zhì)量較差。因此，提高我國乳腺癌遠期治愈率的關鍵，取決于對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。隨著影像學的發(fā)展，更多的檢測手段應用于乳腺病的檢查，更多的良性病變被檢測到，對評估某些特殊的乳腺影像學結(jié)構(gòu)所致乳腺癌發(fā)病的風險性提高了準確性，對指導臨床治療具有重要意義。隨著現(xiàn)代分子生物學的發(fā)展，研究者們逐漸認識到在真核細胞信號傳導過程中，通路蛋白的磷酸化和去磷酸化修飾是信號通路調(diào)控的重要方式，兩者之間的平衡在細胞正常信號轉(zhuǎn)導及腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中起著非常重要的作用。對細胞增殖控制不當，未能區(qū)分并保持適當?shù)募毎螤詈蜆O性可發(fā)生癌性轉(zhuǎn)化，這些與控制細胞生長與凋亡的細胞內(nèi)的信號傳導通路的失調(diào)密切相關。P21活化蛋白激酶（P21 activated protein kinases，Paks）在此途徑中扮演者關鍵的角色。用免疫組化方法檢測P21蛋白在乳腺增生惡變過程中表達水平的變化，對于判斷乳腺增生到惡變在這一過程中的危險因素及早診斷乳腺癌、為臨床指導手術指征等具有重要的理論和實踐價值。有研究表明，P21蛋白在乳腺正常組織及乳腺腺病中均無陽性表達，但在乳腺正常組織與乳腺不典型增生組之間，乳腺不典型增生組與增生惡變組之間，表達均有顯著性差異，而在乳腺增生惡變組和乳腺癌組之間無顯著性差異[1]。

1 乳腺結(jié)構(gòu)紊亂

乳腺結(jié)構(gòu)紊亂是指乳腺疾病的各種影像學改變，比如乳腺增生、乳腺良性腫瘤、不典型增生、乳腺癌等。乳腺增生是最常見的乳腺疾病，又叫乳腺囊性增生癥。包括乳腺疼痛、乳腺小葉增生癥、纖維腺病、纖維化增生癥、乳腺癌（因為很多乳腺癌是由乳腺增生病惡變產(chǎn)生的）。臨床上約有50%婦女有乳腺增生的表現(xiàn)，一般多見于20～50歲的婦女[2]，特別是30歲以上未婚、未育、哺乳少、愛生氣的婦女。乳腺增生癥與乳腺癌的關系是患者最為關心的問題，也是眾多學者爭論與研究的焦點。流行病學研究結(jié)果提示，乳腺不典型增生發(fā)展成為乳腺癌的危險性顯著增加。早期Dupont[3]和Page[4]對乳腺良性病變和乳腺癌的危險進行了有創(chuàng)意的研究，將10 366例乳腺活檢標本分為3類：非增生性病變、不伴有非典型性的增生性病變和非典型性增生。非增生性病變包括囊腫、乳頭狀頂漿分泌變化、上皮相關的鈣化和普通型的輕度增生。70%的活檢標本為非增生性病變，繼發(fā)乳腺癌的危險性與未做乳腺活檢的婦女相比并不增加。非增生性病變中只有一組病變患乳腺癌的危險性增加，即肉眼可見的囊腫同時有乳腺癌家族史者。僅有肉眼可見的囊腫者患乳腺癌的危險性為1.5，而同時乳腺癌家族史者為3.0。不伴有非典型性的增生性病變包括普通型導管增生（也稱為普通型中度或重度增生）、導管內(nèi)乳頭狀瘤病、硬化性腺病和放射性瘢痕。纖維腺瘤也歸為這一類增生性病變。活檢結(jié)果顯示不伴有非典型增生性病變的女性患乳腺癌的危險性輕度增加，是普通人群的1.5～2.0倍，伴有非典型性增生的良性乳腺病變，發(fā)生乳腺癌的危險性明顯增加，大約是普通人群的3.5～5.0倍，并且伴非典型性小葉增生者發(fā)生乳腺癌的危險性要高于伴有非典型導管增生者。Geoffrey等[5]近幾年對病理診斷為乳腺良性疾病的患者進行了前瞻性的隊列研究，按照是否發(fā)展為乳腺癌設置實驗組615例與對照組624例共1239例患者，采用邏輯回歸分析方法進行跟蹤隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于非增生性乳腺良性疾病而言，乳腺增生不伴非典型增生者有一個小幅增加的乳腺癌發(fā)病風險，而乳腺增生伴非典型增生的患者隨后發(fā)生乳腺癌的發(fā)病率明顯升高。

2 P21活化蛋白激酶家族與PAK4

P21活化蛋白激酶（P21 activated protein kinases，Paks）家族是一類絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，它們最早是作為Rho GTP酶Cdc42和Racl的特異性結(jié)合物而被發(fā)現(xiàn)的[6]，Paks參與多種細胞功能的調(diào)控，包括細胞骨架重構(gòu)、細胞運動、細胞增殖、細胞分化、細胞凋亡、有絲分裂及血管生成[7-9]，以及在內(nèi)分泌信號通路中起傳導作用[10]，而這些功能正與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關。Pak1，作為第一個pak家族的成員，最先是克隆于腦組織作為P21活化激酶而出現(xiàn)，屬于酵母菌Ste20類蛋白激酶。已被證明在多種癌癥中呈高表達[11]，到目前為止，在哺乳類動物細胞中，己經(jīng)有6個Pak家族成員被確定，PAK1-3能特異性結(jié)合Rac和Cdc42的靶分子，屬于Ⅰ類Pak家族，Pak1在腦、肌肉和脾臟中高表達，Pak2則在各組織器官中廣泛存在，Pak3在生理狀況下僅僅在腦組織中有所表達。Pak4-6則被歸為Ⅱ類Pak家族。這個家族的蛋白激酶在各種生物體的整個進化過程中高度保守。雖然這個家族在氨基酸水平份額有著明顯的同源性，特別是在激酶結(jié)構(gòu)域，但是每個成員的生物學功能是不同的，并受不同N-端調(diào)控域調(diào)控[12]。PAK4是PAK家族中與人類腫瘤關系密切的成員，PAK4在第二組PAK中最先被作為Rho GTP酶Cdc42的效應蛋白引起細胞骨架的的改變而被報道者[13]，隨后被發(fā)現(xiàn)PAK4可被Rho GTP酶單獨激活[14]，且其在細胞增殖、分化及轉(zhuǎn)化[19-21]、延長正常細胞壽命及促細胞的凋亡[22]、參與腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移[23-25]、和正向調(diào)節(jié)一些正常生理代謝等方面都起重要作用。PAK4能在多種癌細胞與腫瘤中呈高表達[15-17]，一些研究表明PAK4高轉(zhuǎn)化于纖維母細胞，同時也在上皮細胞轉(zhuǎn)化過程中起關鍵作用。目前，被廣泛研究的上皮細胞癌癥轉(zhuǎn)化的典型就是乳腺癌，Pak4被發(fā)現(xiàn)在人類與小鼠乳腺癌中高表達[18]。在乳腺癌和卵巢癌細胞中PAK4的表達遠高于其他腫瘤細胞，而且PAK4表達與乳腺癌和卵巢癌細胞的增殖和侵襲轉(zhuǎn)移呈正相關。

3 檢測PAK4在乳腺結(jié)構(gòu)紊亂手術指征中的作用

近年來隨著各種腫瘤標志物的應用，為乳腺癌的診斷、治療、監(jiān)測及預后估計方面提供了幫助，為了早期發(fā)現(xiàn)、診斷乳腺癌，定期進行外周血腫瘤標志物檢測是一項重要措施，目前篩查乳腺癌常用的腫瘤標志物有CA15-3、CA125、CEA、TPS等，但這些指標的檢測效果各有優(yōu)點與不足。目前腫瘤的診斷還沒有一種絕對特異的腫瘤標記物，大多數(shù)標記物敏感度高著，特異度低，而特異度高者敏感度又較低，如CA15-3是目前公認的對乳腺癌較為特異的腫瘤標記物，但在乳腺癌初期敏感性較低，約60%。PAK4是近年來國內(nèi)外在人類腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移領域內(nèi)的一個研究熱點。且眾多研究表明其與癌癥轉(zhuǎn)化的過程密切相關。

國內(nèi)對PAK4的研究，正常乳腺組織（或乳腺囊性增生?。?、乳房纖維腺瘤、乳腺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤組織中的PAK4表達總體陽性率依次升高；提示PAK4與乳腺癌演進和轉(zhuǎn)移密切相關[26]。在非浸潤性癌、早期浸潤癌、浸潤癌三種不同病理分期的乳腺癌組織中PAK4的表達呈明顯依次升高趨勢，各組兩兩比較均有顯著性差異。已有的研究顯示該蛋白家族中的PAK4在乳腺癌組織中高表達，且遠高于在其他腫瘤中的表達量[27-28]。

筆者認為通過檢測從乳腺增生、不典型增生及乳腺癌中的PAK4表達，結(jié)合臨床乳腺癌的高危因素及多種影像學手段，可以為早期診斷乳腺癌及發(fā)現(xiàn)乳腺癌轉(zhuǎn)化的過程提供更有價值的臨床標準，從而為乳腺增生結(jié)構(gòu)紊亂性疾病提供手術指征。

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