陳素梅 李芳芳 張麗萍

慢性胃炎是我國最常見的消化系統(tǒng)疾病，但是由于多數(shù)慢性患者無任何癥狀，大眾對該病的重視程度仍較低[1]。慢性胃炎是一種黏膜的慢性炎癥病變，病因主要跟飲食、酗酒、幽門螺桿菌感染（H. pylori）、十二指腸液反流、自身免疫、精神心理因素等相關，發(fā)病率隨著年齡的增長而增長。研究證實，未經(jīng)治療的慢性胃炎患者可通過慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內瘤變等過程最終進展成為胃癌[2]。2013年中國腫瘤登記年報顯示：胃癌的發(fā)生率占我國男性惡性腫瘤發(fā)病率第2位，死亡率第3位；女性惡性腫瘤發(fā)病率第3位，死亡率第2位。胃癌的惡性程度很高，但早期胃癌的行內鏡下黏膜切除術（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）或內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）手術者，治愈率達到90%以上，但50%的患者在初次就診是晚期，所以胃癌的早期發(fā)現(xiàn)和干預在健康管理中就顯得尤為重要[3]。

本研究將收集和分析在本院健康管理研究院進行健康查體并明確診斷為慢性胃炎患者的相關數(shù)據(jù)，明確胃癌的早期癌前病變發(fā)生狀況，從而明確慢性胃炎患者的癌前病變的流行病學信息，從而為后續(xù)的開展廣泛人群篩查和早期干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采取回顧性研究方法，收集2012年1月-2013年1月在中國人民解放軍總醫(yī)院健康管理研究院進行健康查體的人群數(shù)據(jù)，選擇明確診斷為慢性胃炎并行內鏡檢查的患者入組。入組標準如下：（1）經(jīng)胃鏡和/或病理學明確診斷為慢性胃炎；（2）在本院行活檢病理學檢查，標本可溯源、復閱；（3）反復入院患者采用首次內鏡及病理檢查結果。排除標準如下：（1）經(jīng)病理診斷明確為原位癌或早期胃癌；（2）內鏡下診斷明確為胃潰瘍；（3）內鏡下明確診斷為胃息肉；（4）長期服用糖皮質激素、非甾體類抗炎藥者；（5）惡性貧血患者。該研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準，由于該研究為非隨機對照性回顧性研究，采用匿名數(shù)據(jù)進行分析，所以倫理委員會不要求簽署書面知情同意。

1.2 研究方法 通過解放軍總醫(yī)院病案管理數(shù)據(jù)庫進行病例檢索，根據(jù)研究入組及排除標準，最終收錄病例1243例。建立慢性胃炎健康查體人群數(shù)據(jù)庫，收集患者一般人口學信息，包括年齡、性別、繼往飲食習慣、吸煙、飲酒、既往病史、家族史等一般數(shù)據(jù)，同時收集疾病相關的癥狀、病程、內鏡下表現(xiàn)、H pylori感染情況、用藥情況等臨床數(shù)據(jù)，H. pylori感染的診斷采用13C呼氣試驗，診斷標準為超基準值（DOB）>4，同時部分患者采用病理診斷評估H.pylori感染情況。所有患者病理情況均經(jīng)本院一位高級技術職務病理學專家進行復閱，明確分級。根據(jù)2012年中國慢性胃炎共識意見，胃癌的癌前病變定義為萎縮性胃炎、腸上皮化生和上皮內瘤變。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用 SPSS 21.0（SPSS Inc.，Chicago， Ill）軟件，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示。

2 結果

2.1 人群特征 最終共有1243例患者納入本研究，該組患者中有91%的患者接受了活檢病理檢查，平均年齡（53±10）歲，男性66.1%，女性33.9%，男女比例為1.95：1。繼往飲酒的人群占到55%。77.2%的患者合并有消化不良以及胃食管反流癥狀為主的不適主訴，最常見的主訴癥狀包括上腹痛或不適、噯氣、飽脹感、反酸或燒灼感，多數(shù)患者合并2種及以上的不適主訴。該組人群中慢性非萎縮性胃炎發(fā)生率最高，達71%。31%的患者表現(xiàn)為慢性胃炎的活動期，與H.pylori感染密切相關。慢性活動性胃炎中有95%的患者13C呼氣試驗陽性，總體人群H. pylori感染陽性率為37.5%?；颊叩囊话闾卣鳎耗?21例（66.1%），女 422（33.9%），平均年齡（53±10）歲，飲酒史>200 mL/d的有378例（30.4%），無641例（51.6%），不詳224例（18%）；有腫瘤家族史患者371例（29.8%），無740例（59.5%），不詳132例（10.7%）；有臨床癥狀960例（77.2%），無283例（22.8%）；有H pylori感染466例（37.5%），無777例（62.5%）。

2.2 癌前病變狀況分析 萎縮、腸化和上皮內瘤變是胃癌癌前病變的重要表現(xiàn)，早期干預能夠減緩癌變進程和降低胃癌發(fā)病率。本組患者中慢性萎縮性胃炎比例達21%（261/1243），其中伴腸化生者占59%（154/261），其中男性103例，女性51例；伴低級別上皮內瘤變者占15.3%（40/261），其中男性31例，女性9例，高級別上皮內瘤變2.3%（6/261），男、女各3例。在合并癌前病變的患者中，80%患者合并H.pylori感染。見圖1。

圖1 癌前病變狀況分析

2.3 后續(xù)健康管理推薦策略分析 針對該部分患者的治療策略是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學。對于大多數(shù)無癥狀、H. pylori 陰性的慢性非萎縮性胃炎未給予特殊藥物治療，但給予積極的健康教育及生活方式干預治療，囑其禁飲酒，改善飲食結構，定期健康查體。對于13例合并明顯精神緊張因素者，給予心理科會診后，適當?shù)目挂钟艉?或抗焦慮治療；423例伴有胃黏膜糜爛和/或反酸、上腹痛等癥狀為主者，給予適當抑酸治療；112例有明顯消化不良癥狀者，給予促動力藥、消化酶、中醫(yī)藥等積極對癥治療。針對410例H.pylori 陽性的慢性胃炎伴有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，給予根除H. pylor治療，56位H. pylori 陽性患者定期隨訪觀察；針對萎縮性胃炎、腸化生等癌前病變患者給予加強監(jiān)測，推薦6個月至1年內復診隨訪；6例高級別上皮內瘤變者其中4例接受了內鏡下黏膜切除術（Endoscopic Mucosal Resection， EMR），其余2例患者拒絕進一步治療，建議6個月后隨訪。

3 討論

本研究回顧性分析了在慢性胃炎人群中進行健康查體發(fā)現(xiàn)的胃癌癌前病變現(xiàn)狀，總體胃癌的癌前病變發(fā)生率為21%，與2011年中華醫(yī)學會內鏡雜志所做的橫斷面研究結果相似。但繼往的橫斷面研究入組的為有消化道癥狀的人群，而本組人群中33%的患者為無癥狀的查體人群，說明慢性胃炎內鏡下所見及胃黏膜的病理組織學分級狀況與臨床是否存在慢性胃炎相關癥狀的有無和嚴重程度并無明顯相關性，同時也提示臨床癥狀不能作為慢性胃炎評價的唯一標準，規(guī)范的健康管理及監(jiān)測策略是十分必要的[4-5]。

目前較為接受的一種胃癌發(fā)生理論認為胃癌的發(fā)生是一個逐步形成的過程，早期H. pylor感染相關性的胃粘膜炎癥反應誘發(fā)慢性萎縮性胃炎的形成，導致腸上皮化生的形成，并逐步進展形成上皮內瘤變（異性增生），最終導致胃癌的發(fā)生[6]。由此可見，腸化生和上皮內瘤變是萎縮性胃炎逐步發(fā)展至胃癌經(jīng)歷的早期癌前病變階段，而最佳的干預時間為胃癌前病變（包括萎縮、腸化和上皮內瘤變）發(fā)生前[7]。

慢性胃炎的臨床轉歸包括逆轉、持續(xù)穩(wěn)定和病變加重狀態(tài)。慢性非萎縮性胃炎特別是不伴有H. pylori持續(xù)感染者病情一般較為穩(wěn)定，胃黏膜病變較輕，去除發(fā)病原因，經(jīng)過適當控制癥狀等治療多數(shù)可治愈。而持續(xù)的H. pylori 感染可能導致慢性萎縮性胃炎的發(fā)生，所以在合并H. pylori感染時也需要給予積極抗感染治療。輕-中度的慢性萎縮性胃炎多數(shù)情況下也較為穩(wěn)定，重度萎縮性胃炎不加干預則可能會導致黏膜損傷進一步進展。約有1%~10%的慢性萎縮性胃炎最終會轉變?yōu)槲赴?，同樣H. pylori 感染時重要的促進因素，早期根除H. pylori可以明顯減緩癌前病變的進展，并減少胃癌發(fā)生的危險[8-10]。本研究在合并癌前病變的患者中，多數(shù)都合并有H. pylori的感染，而在非萎縮性胃炎的患者中Hp的感染率明顯降低，間接說明了H. pylori感染會促進慢性胃炎的逐步進展，需要早期的積極處理，并定期監(jiān)測相關早期癌變的發(fā)展情況。

健康干預策略方面，為了早期監(jiān)測胃癌的發(fā)生，又符合醫(yī)藥經(jīng)濟學要求，目前推薦的合并癌前病變的患者健康體檢策略為：活檢證實中至重度萎縮并伴有腸化的慢性萎縮性胃炎1年左右隨訪1次，不伴有腸化或上皮內瘤變的慢性萎縮性胃炎可依實際情況酌情進行內鏡和病理隨訪。伴有低級別上皮內瘤變并證實非癌旁者，6個月左右隨訪1次；高級別上皮內瘤變須立即確認，證實后采取內鏡下治療或手術治療[1，11]。

本研究作為一項小樣本的回顧性研究，還存在著許多缺陷與不足。首先作為回顧性分析，本研究病理學分析采用的是既往留存的少量組織學標本進行病理分級，可能不能完全反映患者的實際病理分級情況，從而低估了相關癌前病變的發(fā)生率；其次本研究人群前期相關的生活習慣、飲食因素以及居住環(huán)境因素等慢性胃炎可能相關因素數(shù)據(jù)缺失較多，不能進行全面的分析，可能導致結果的偏移。

綜上所述，本研究顯示在慢性胃炎患者中胃癌癌前病變的發(fā)生率較高，缺乏特異性的臨床癥狀，且多數(shù)與H. pylori感染密切相關，隨年齡的增長而增加，所以需要針對這部分患者制定積極的健康管理策略，早期干預。

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