吳燦紅

大家都知道目前醫(yī)患糾紛、醫(yī)鬧越來(lái)越多，而重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是危急重患者搶救及治療護(hù)理的集中場(chǎng)所，加上又是完全沒有陪護(hù)，當(dāng)患者入住ICU，不論是對(duì)患者或家屬來(lái)說均是一個(gè)重大的壓力事件[1]，整個(gè)家庭都會(huì)受到影響，所以ICU糾紛率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他科室，而其中80%的護(hù)患糾紛均是由于溝通不足或溝通障礙引起，而真正屬于護(hù)理差錯(cuò)或醫(yī)療事故的糾紛微乎其微[2]。因此建立良好的護(hù)患關(guān)系、加強(qiáng)與患者及家屬溝通更顯重要。本院ICU共48名護(hù)士，其中參加工作5年內(nèi)的低年資護(hù)士就有40名，占83.3%。而工作5年內(nèi)的護(hù)士界定為低年資護(hù)士[3]。低年資護(hù)士往往在臨床經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)自我認(rèn)知方面不足，從而導(dǎo)致在護(hù)理服務(wù)過程中不能主動(dòng)與患者及家屬溝通[4-5]。筆者對(duì)其溝通能力進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 把本科40名工作5年內(nèi)注冊(cè)護(hù)士作為評(píng)估對(duì)象，其中男8名，女32名；年齡20~28歲，平均25.3歲；文化程度：本科8名，大專13名，中專19名；職稱：護(hù)理師8名，其余32名均為護(hù)士。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 首先，必須成立護(hù)患溝通能力評(píng)估及培訓(xùn)小組，對(duì)其進(jìn)行一個(gè)比較客觀合理、全面的評(píng)估。小組由護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)理組長(zhǎng)3名，高年資護(hù)士（工作10年以上，取得主管護(hù)師資格）3名組成。小組成員均為臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、平日工作認(rèn)真細(xì)致、服務(wù)態(tài)度好、具有良好溝通能力及協(xié)調(diào)能力、多次受到患者及家屬表?yè)P(yáng)的護(hù)理人員。同時(shí)從護(hù)理部繼續(xù)教育委員會(huì)、科教科各請(qǐng)一名老師作為評(píng)估、培訓(xùn)及考核的顧問，當(dāng)遇有難題或培訓(xùn)小組無(wú)法達(dá)成一致意見時(shí)可由他們給出指導(dǎo)意見，確保評(píng)估結(jié)果真實(shí)和培訓(xùn)方法的正確性[6]。

1.2.2 評(píng)估方法 6名評(píng)估小組人員在為期一個(gè)月內(nèi)，每?jī)蓚€(gè)人負(fù)責(zé)一至兩個(gè)方面，從?？评碚撝R(shí)、各種與護(hù)理相關(guān)的且必須告知患者或家屬的告知制度、儀容儀表、溝通表達(dá)能力四個(gè)方面對(duì)40名低年資護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。其中?？评碚撝R(shí)包括：搶救流程，ICU常見疾病臨床表現(xiàn)及護(hù)理，ICU常見檢查檢驗(yàn)正常值及危急值，各種應(yīng)急預(yù)案，各種搶救儀器的常見報(bào)警內(nèi)容及處理；各種與護(hù)理相關(guān)的告知制度包括：監(jiān)護(hù)室患者管理制度，探視管理制度，貴重物品、藥品管理、使用及交接制度，自費(fèi)項(xiàng)目及超過100元以上的一次性耗材的告知制度，護(hù)理侵入性操作知情同意書內(nèi)容，約束知情同意書內(nèi)容，存在跌倒/墜床/壓瘡/脫管高?；颊叩母嬷贫鹊取？评碚撝R(shí)、各種告知制度采用試卷考核摸底，試卷為百分制，85分以上為掌握、60~85分為不熟悉、60分以下為不合格；儀容儀表包括：著裝、表情、舉止、禮貌用語(yǔ)；溝通表達(dá)能力包括：對(duì)新入室患者及家屬的宣教、與患者溝通時(shí)語(yǔ)言及非語(yǔ)言溝通的技巧、應(yīng)對(duì)家屬的提問、應(yīng)對(duì)家屬的投訴或質(zhì)疑。儀容儀表、溝通表達(dá)能力通過平日在工作中的表現(xiàn)進(jìn)行觀察。

1.2.3 評(píng)估結(jié)果 評(píng)估結(jié)果見表1。

表1 ICU低年資護(hù)士在護(hù)患溝通方面存在的不足

1.3 培訓(xùn)方法

1.3.1 理論授課 重點(diǎn)針對(duì)評(píng)估出的存在問題，由培訓(xùn)小組人員組織編寫教案及學(xué)員制訂培訓(xùn)手冊(cè)，對(duì)40名低年資護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。小組每人負(fù)責(zé)4個(gè)課程，所有的教案都送護(hù)理部培訓(xùn)委員會(huì)審閱及批準(zhǔn)。學(xué)員制訂培訓(xùn)手冊(cè)發(fā)給學(xué)員，人手一冊(cè)。手冊(cè)內(nèi)容包括三部分：第一部分為課程的安排，包括授課的課程題目、授課老師姓名、授課時(shí)間安排及學(xué)員接受授課的簽名；第二部分為臨床積累，主要是各項(xiàng)臨床操作及個(gè)案的收集；第三部分為學(xué)員自學(xué)登記，包括參加講座、讀書筆記、臨床護(hù)理病例的體會(huì)等。教案議定后就進(jìn)行為期半年的理論授課，每周一次，固定在周五晚上的8：00-10：00，對(duì)于需要培訓(xùn)而又得上班的，由護(hù)士長(zhǎng)安排調(diào)換班次，確保能認(rèn)真聽課。授課內(nèi)容、授課老師及授課時(shí)間用表格集中編排，并發(fā)到各個(gè)需要培訓(xùn)的護(hù)士郵箱中，要求在授課前針對(duì)授課內(nèi)容自己先進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)或查閱。授課內(nèi)容包括：搶救配合流程及定位、各個(gè)系統(tǒng)疾病中危重病人的臨床表現(xiàn)及護(hù)理、ICU常見檢查檢驗(yàn)正常值及危急值、各種搶救儀器的常見報(bào)警內(nèi)容及處理、各種與護(hù)理相關(guān)的且必須告知患者或家屬的告知制度、患者出入室的宣教內(nèi)容、護(hù)士?jī)x容儀表要求、各種禮貌用語(yǔ)的運(yùn)用、如何正確采取語(yǔ)言及非語(yǔ)言類溝通技巧與患者溝通、如何正確處理患者或家屬提出的疑問、如何正確處理患者家屬的投訴等。每節(jié)課上完后都在課堂上隨機(jī)進(jìn)行提問，并布置相關(guān)內(nèi)容的問題讓學(xué)員回去后思考，在下一次理論上課前對(duì)前一次的問題進(jìn)行探討、解答，使之加深印象。

1.3.2 技能演示 一方面是培訓(xùn)小組人員根據(jù)護(hù)士禮儀規(guī)范要求，對(duì)日常護(hù)患交流作出標(biāo)準(zhǔn)化演示。深入教授如何贏得患者的好感，如何營(yíng)造輕松愉快的交流環(huán)境?；径Y儀包括：著裝、儀態(tài)、站姿、坐姿、蹲資、遞物、握手、微笑等；日常護(hù)患交流主要是針對(duì)患者從入院到出院在平日里必須與患者或家屬溝通的常見問題進(jìn)行歸納，包括：入室宣教、探視制度、貴重物品交接、各種知情同意書如何告知患者家屬并讓其簽名、對(duì)于不同文化、年齡、疾病、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言能力的患者該采取哪些語(yǔ)言或非語(yǔ)言方式進(jìn)行溝通。另一方面是培訓(xùn)小組人員收集平日遇到的比較特殊或具有代表性的例子，進(jìn)行總結(jié)、修善，形成標(biāo)準(zhǔn)化交流處理流程，邊做演示邊講解。

1.3.3 情景模擬 情景模擬是通過設(shè)置一種逼真的工作場(chǎng)景或管理系統(tǒng)，讓被訓(xùn)練者按照一定的工作要求，完成一個(gè)或一系列任務(wù)，從中鍛煉或考察某方面的工作能力和水平[7]。首先由培訓(xùn)小組人員按照要求準(zhǔn)備相應(yīng)的案例和場(chǎng)景，案例中主要包含三類內(nèi)容，一類為日常工作中最為常見的溝通，比如科室新收的一例心肌梗死的患者，患者入監(jiān)護(hù)室后如何安定患者的情緒，如何向家屬介紹探視制度等；一類為在護(hù)患交往中容易發(fā)生矛盾和糾紛的工作環(huán)節(jié)和內(nèi)容，如：辦理出入院手續(xù)、催繳押金、家屬要求增加探視人員或延長(zhǎng)探視時(shí)間等；一類為已發(fā)生的較為棘手而又難以避免的護(hù)患矛盾，如：要求家人進(jìn)監(jiān)護(hù)室陪護(hù)、欠費(fèi)不交還不準(zhǔn)停止治療等。案例和問題擬定后，學(xué)員和培訓(xùn)小組人員搭配，分為四個(gè)小組，通過抽簽抽取案例，由小組中的學(xué)員對(duì)案例進(jìn)行評(píng)估和熟悉，再由同組培訓(xùn)小組人員先扮演患者或家屬，向培訓(xùn)護(hù)士不斷提出一系列難以預(yù)料、急需解決或棘手的問題，讓培訓(xùn)護(hù)士根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容靈活應(yīng)對(duì)；然后互換角色，讓培訓(xùn)護(hù)士扮演患者或家屬，親身體會(huì)患者的感受和需求。同組訓(xùn)練后再與其他不同組之間進(jìn)行交換案例，再次模擬表演。培訓(xùn)人員通過在模擬過程中護(hù)士的表現(xiàn)，觀察低年資護(hù)士的應(yīng)變能力、決策能力、組織能力以及表情、語(yǔ)言非語(yǔ)言技巧的應(yīng)用能力。模擬后培訓(xùn)人員根據(jù)護(hù)士的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4 培訓(xùn)結(jié)果評(píng)價(jià)

1.3.4.1 考核評(píng)價(jià) 請(qǐng)護(hù)理部培訓(xùn)委員會(huì)成員、其他科護(hù)士長(zhǎng)連同培訓(xùn)小組根據(jù)授課內(nèi)容，共同對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行試卷考試、綜合評(píng)價(jià)?？偝煽?jī)?cè)?5分以上為合格、85分以下為不合格。

1.3.4.2 患者滿意度調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容共包括：護(hù)士是否主動(dòng)進(jìn)行各項(xiàng)制度的介紹；當(dāng)您有疑問時(shí)護(hù)士是否進(jìn)行熱情、詳細(xì)解釋；當(dāng)您有需要幫助時(shí)，護(hù)士是否能正確理解您的需要并提供恰當(dāng)?shù)膸椭?；護(hù)士的儀容儀表是否符合您印象中的形象；在溝通過程中護(hù)士是否常常使用禮貌用語(yǔ)。每一項(xiàng)目最高5分，最低1分，總分必須在85分以上才算合格。共發(fā)放滿意度調(diào)查表76份，收回76份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40名低年資護(hù)士護(hù)患溝通能力培訓(xùn)前后考核情況 見表2。

表2 40名低年資護(hù)士護(hù)患溝通能力培訓(xùn)前后考核比較（±s） 分

表2 40名低年資護(hù)士護(hù)患溝通能力培訓(xùn)前后考核比較（±s） 分

考核內(nèi)容 培訓(xùn)前（n=40） 培訓(xùn)后（n=40） t值 P值?？评碚撝R(shí)及各種告知制度 68.27±3.87 92.57±4.36 22.71 <0.01儀容儀表 73.14±4.53 94.85±2.36 23.10 <0.01溝通表達(dá)能力 70.62±3.14 86.14±3.65 18.93 <0.01

2.2 患者滿意度調(diào)查結(jié)果 76份患者滿意度調(diào)查表得分全部在90分以上，其中100分以上56份，95分以上11份，90分以上9份，平均98.1分。共有34人次受到患者或家屬的表?yè)P(yáng)。98%患者及家屬認(rèn)為ICU低年資護(hù)士溝通能力較強(qiáng)，能主動(dòng)關(guān)系、幫助患者，對(duì)他們提出的問題能耐心講解，態(tài)度和藹可親。

2.3 從考核表中可以看出，通過理論授課、技能演示及情景模擬，低年資護(hù)士在相關(guān)專業(yè)知識(shí)、主動(dòng)服務(wù)溝通意識(shí)、溝通能力較培訓(xùn)前有明顯提高（P<0.01）；而從患者的滿意度調(diào)查結(jié)果中可以看出，通過培訓(xùn)后，強(qiáng)化了低年資護(hù)士的服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)患溝通的能力，在日常工作中能把學(xué)到的理論知識(shí)化為通俗易懂的溝通語(yǔ)言、溝通技巧，貫穿在整個(gè)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中，得到大部分患者及家屬的認(rèn)同，滿意度大幅上升。

3 討論

3.1 多渠道、全方面評(píng)估低年資護(hù)士在溝通協(xié)調(diào)方面存在的問題，才能通過組織有效的培訓(xùn)提高其在日常工作中的溝通能力。從考核及在日常工作的觀察中，可以看出目前多數(shù)醫(yī)院的護(hù)理人員結(jié)構(gòu)中，低年資護(hù)士占大部分，尤其是近年來(lái)，80、90后護(hù)士成為護(hù)士隊(duì)伍的主力軍，且大部分是獨(dú)生子女。他們是在學(xué)習(xí)條件、家庭環(huán)境較優(yōu)越的情況下成長(zhǎng)的一輩，物質(zhì)條件比較豐富，不同于60、70年代，他們具有缺乏主動(dòng)與別人溝通、以個(gè)人為中心的性格特征。在工作中部分儀容儀表不符合護(hù)士的要求，態(tài)度生硬、冷漠，禮貌語(yǔ)言使用少等[8-9]。而且低年資護(hù)士大多剛畢業(yè)不久，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)由于知識(shí)缺乏而與患者的溝通出現(xiàn)障礙[10-11]。再有一個(gè)是在多年形成的培訓(xùn)觀念中，管理者往往注重專業(yè)知識(shí)及操作技術(shù)的訓(xùn)練，而忽視了人際交往、溝通能力的培訓(xùn)，導(dǎo)致低年資護(hù)士在溝通方面不會(huì)運(yùn)用技巧，甚至躲避患者或家屬的疑問，致使護(hù)患溝通阻斷[12]。通過評(píng)估收集到的資料，再采取有針對(duì)性的培訓(xùn)就會(huì)收到明顯效果了。

3.2 集中、系統(tǒng)及規(guī)范化的理論授課和技能演示，強(qiáng)化了低年資護(hù)士的?？评碚撝R(shí)和溝通技巧。通過集中的上課，能有效解決各人參差不齊的理論知識(shí)[13]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變和人們?nèi)找嫣岣叩纳钏剑藗儗?duì)ICU護(hù)士的要求也越來(lái)越高，不再停留在一般的觀察、護(hù)理，除了要求有嫻熟的技術(shù)水平外，還要有良好的情感溝通能力，所以一方面要加強(qiáng)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，為形成ICU獨(dú)特、完備的護(hù)理技能奠定基礎(chǔ)；另一方面加強(qiáng)專業(yè)技能的訓(xùn)練，技術(shù)提高了，在為患者服務(wù)過程中才能切實(shí)為患者解除病痛，挽救患者的生命；再有一個(gè)是培養(yǎng)護(hù)士樹立以患者為中心的服務(wù)理念，不斷增強(qiáng)良好情感的培養(yǎng)和溝通能力。從表2中可以看出，通過培訓(xùn)，低年資護(hù)士在?？评碚撝R(shí)及各種告知制度的掌握、溝通協(xié)調(diào)能力等都有大幅提高。

3.3 ICU患者病情極其危重，有時(shí)身上插滿各種管道，有一些還沒辦法說話，面對(duì)陌生的環(huán)境，耳邊聽著各種儀器的報(bào)警聲、搶救時(shí)醫(yī)護(hù)人員頻繁的走動(dòng)，這些都會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、恐懼的心理[14]。家屬又因?yàn)樘揭晻r(shí)間短，無(wú)法親眼目睹醫(yī)療護(hù)理行為，容易出現(xiàn)焦慮甚至對(duì)醫(yī)護(hù)持懷疑態(tài)度；而且患者病情危重，費(fèi)用高，家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員期望值較高，當(dāng)有疑問或病情出現(xiàn)不良轉(zhuǎn)歸時(shí)，如果不做好溝通，就容易出現(xiàn)糾紛[15]。情景模擬通過角色的互換，讓護(hù)士換位思考，達(dá)到“移情”目的[16]，使護(hù)士能站在患者及家屬的立場(chǎng)來(lái)體會(huì)、了解患者的內(nèi)心想法和情感要求，改變以往的不正確做法，變患者或家屬找護(hù)士為護(hù)士主動(dòng)為患者或家屬服務(wù)，在平時(shí)工作中注重基礎(chǔ)護(hù)理，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷，也符合了為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求[17]。這一效果從患者的滿意度調(diào)查中就可以看出，發(fā)放的76份患者滿意度調(diào)查表平均分高達(dá)98.1分。

我國(guó)目前ICU護(hù)士人手不夠，低年資護(hù)士比例高，而且低年資護(hù)士在專業(yè)理論、實(shí)踐操作、批判性思維能力、臨床應(yīng)急能力、病情觀察、人際溝通技巧等綜合能力方面存在不足。而隨著人們生活水平的不斷提高，病人對(duì)護(hù)理的要求也越來(lái)越高，一旦溝通不好，容易引起醫(yī)療糾紛。所以這就要求護(hù)理管理者在平常的工作中，要善于觀察，針對(duì)不同護(hù)士的性格特征，發(fā)現(xiàn)他們?cè)谂c患者或家屬溝通過程中存在的問題及不足，及時(shí)分析，從而采取措施，從不同途徑對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培養(yǎng)ICU低年資護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高其與患者的溝通能力，消除患者及家屬對(duì)ICU的陌生感及不信任感，促進(jìn)護(hù)患之間的良好溝通。

4 不足與設(shè)想

培訓(xùn)方法還需不斷改進(jìn)，最好是針對(duì)低年資護(hù)士的不同性格特征，有針對(duì)性進(jìn)行個(gè)體化培訓(xùn)，并且在培訓(xùn)中加入心理學(xué)知識(shí)，能讓低年資護(hù)士掌握不同背景、不同情景下患者及家屬的心理特征和思想變化。同時(shí)把我國(guó)優(yōu)良文化傳統(tǒng)滲透在培訓(xùn)中，培養(yǎng)護(hù)士的“奉獻(xiàn)”、“仁心”、“感恩”品德。

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