王 旭 吳承芳 李昀生 王 銳

1.煤炭總醫(yī)院口腔科，北京 100028；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院口腔科，北京 100020

錯(cuò)頜畸形是先天因素（遺傳及出生前的環(huán)境）或后天因素（局部及全身性）所引起的牙頜顱面畸形，不僅影響患者的口頜功能及顏面外觀(guān)，同時(shí)還會(huì)不同程度地影響患者的心理健康[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)患關(guān)系也由以“疾病”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊摺睘橹行?，正畸患者的心理健康?wèn)題愈發(fā)受到正畸醫(yī)生的重視。正畸醫(yī)生不僅要矯治患者的牙頜顱面畸形，亦需要對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，改善其社會(huì)心理行為，將身心健康作為正畸治療的最高目標(biāo)，達(dá)到更加滿(mǎn)意的治療效果[2]。近年來(lái)，心理學(xué)研究在口腔正畸領(lǐng)域里愈顯重要，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的相關(guān)研究，本文就錯(cuò)頜畸形與正畸治療對(duì)患者社會(huì)心理行為的影響進(jìn)行了回顧與總結(jié)。

1 錯(cuò)頜畸形患者的社會(huì)心理行為概況

1.1 心理行為的概念

心理行為是指有機(jī)體根據(jù)各自的認(rèn)知水平、人格特點(diǎn)及閱歷經(jīng)驗(yàn)對(duì)各種內(nèi)外環(huán)境刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)活動(dòng)。由于個(gè)體間認(rèn)知、個(gè)性及經(jīng)歷的不同，心理行為的體現(xiàn)方式亦存在一定的差異。限定范圍內(nèi)存在的差異屬于正常現(xiàn)象，若超出正常范疇，表現(xiàn)過(guò)分激烈或過(guò)分遲緩，則為異?，F(xiàn)象。心理行為受多方面因素影響，主要包括社會(huì)因素、客觀(guān)環(huán)境、主觀(guān)經(jīng)驗(yàn)、文化水平、人格特征等。

1.2 社會(huì)心理行為的概念

人與動(dòng)物的根本區(qū)別在于人具有社會(huì)性，社會(huì)因素在個(gè)體由自然人成長(zhǎng)、發(fā)展為社會(huì)人的過(guò)程中，起到了重要作用，由此衍生出社會(huì)心理學(xué)。作為心理學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，社會(huì)心理學(xué)是對(duì)人（既包括個(gè)體也包括群體）的社會(huì)心理和社會(huì)行為規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)研究的科學(xué)。社會(huì)心理行為是指?jìng)€(gè)體或群體在特定的社會(huì)影響下所做出的內(nèi)隱及外顯的反應(yīng)，其在社會(huì)化進(jìn)程中發(fā)展了自身的心理能力、健全人格及行為方式。

1.3 社會(huì)心理行為的影響因素

1.3.1 人格特點(diǎn)差異

1.3.2 年齡差異

錯(cuò)頜畸形患者就診的最主要目的是美觀(guān)需求，在這種意識(shí)狀態(tài)下，兒童、青少年患者和成年患者的心理狀態(tài)存在很大的差異[7]。Bos等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，影響正畸治療態(tài)度的關(guān)鍵因素之一是錯(cuò)頜畸形患者的年齡而非性別。

兒童及青少年患者多數(shù)由于家長(zhǎng)及環(huán)境影響而選擇正畸治療，通常為被動(dòng)配合，存在畏懼、害怕、焦慮等心理[9]；同時(shí)兒童及青少年的依從性及自控能力亦相對(duì)較差。但就不同發(fā)育期的心理狀態(tài)而言，在矯治依從性方面，青春前期患兒較之青春期患兒具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)，更容易接受并配合正畸治療；由于青春期患兒正處于由兒童向成年人過(guò)渡的時(shí)期，存在比較顯著的叛逆心理，面臨著較多的心理問(wèn)題，故較青春前期患兒更難于克服由正畸治療帶來(lái)的各種不適反應(yīng)。

成年患者對(duì)正畸治療的認(rèn)知程度一般較青少年高，主動(dòng)意識(shí)強(qiáng)、依從性較高、配合良好，但成年患者同樣具有恐懼和焦慮心理[10]。由于社會(huì)因素的影響使他們的矯治心理更加迫切，對(duì)矯治結(jié)果的期望值也相對(duì)更高，其各自不同的社會(huì)背景而形成不同的社會(huì)心理特點(diǎn)會(huì)顯著影響治療效果[11]。一些伴有頜面部畸形的成人患者，需要正畸-正頜外科聯(lián)合治療，通常此類(lèi)患者的心理狀態(tài)會(huì)更加多疑、焦慮、敏感，在正畸治療中可能需要正畸醫(yī)生更多的心理關(guān)注及干預(yù)[12]。在認(rèn)識(shí)這些心理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，正畸醫(yī)生在矯治過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行適宜的心理干預(yù)，可以達(dá)到更加令人滿(mǎn)意的治療結(jié)果[13-15]。

2 錯(cuò)頜畸形患者的社會(huì)心理行為特點(diǎn)

牙齒、頜骨及顱面存在的畸形及異常關(guān)系將嚴(yán)重影響患者的社會(huì)心理行為。錯(cuò)頜畸形患者的心理狀態(tài)明顯差于牙列整齊的人群，表現(xiàn)出很多負(fù)面情緒，如焦慮、憂(yōu)郁、敏感等，而且愈嚴(yán)重的錯(cuò)頜畸形，其負(fù)面情緒也愈發(fā)明顯。正畸醫(yī)生需要全面了解患者的社會(huì)背景及心理特點(diǎn)，在治療中準(zhǔn)確把握患者的心理狀態(tài)，從而達(dá)到令人滿(mǎn)意的治療效果。本文從以下幾個(gè)方面描述錯(cuò)頜畸形患者的社會(huì)心理行為特點(diǎn)：

2.1 矯治動(dòng)機(jī)

動(dòng)機(jī)是推動(dòng)人從事某種活動(dòng)，并朝一個(gè)方向前進(jìn)的內(nèi)部動(dòng)力，是為實(shí)現(xiàn)一定目的而行動(dòng)的原因。一般情況下，錯(cuò)頜畸形患者的矯治動(dòng)機(jī)包括改善外觀(guān)、改善口腔功能、社會(huì)因素三個(gè)方面。年齡差異會(huì)對(duì)患者的矯治動(dòng)機(jī)產(chǎn)生影響：大多數(shù)年輕患者的矯治動(dòng)機(jī)以改善牙齒外觀(guān)和面部形態(tài)為主；而中老年患者由于多伴有其他口腔疾患，主要的矯治動(dòng)機(jī)是改善口腔功能，通過(guò)正畸治療來(lái)重建咬合、提高咀嚼效率，以提高其生活質(zhì)量。社會(huì)因素方面主要是指改善患者在日常生活、工作、學(xué)習(xí)中的表現(xiàn)，改善患者的總體社會(huì)心理健康狀況，提高生活品質(zhì)等。

我見(jiàn)過(guò)一位父親，一心要把孩子培養(yǎng)成牛人，于是早早給他買(mǎi)《曾國(guó)藩》《胡雪巖》；另一位母親，則憂(yōu)心忡忡，認(rèn)定《傲慢與偏見(jiàn)》《紅樓夢(mèng)》都只會(huì)把她的花季女兒教壞，索性根本不讓女兒看“閑書(shū)”：“有那時(shí)間背背單詞不好嗎？”

2.2 依從性

正畸治療的療程較長(zhǎng)，患者依從性的好壞直接關(guān)系到正畸治療的效果，成為正畸醫(yī)生普遍關(guān)注的問(wèn)題。從年齡角度來(lái)講，成人患者的治療依從性?xún)?yōu)于兒童及青少年患者。反過(guò)來(lái)，正畸醫(yī)生采取的各種治療措施又會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生影響，從而對(duì)患者的依從性產(chǎn)生影響。劉學(xué)[16]對(duì)比分析了經(jīng)過(guò)半年以上正畸治療及非正畸治療成年錯(cuò)頜畸形患者的心理疾患，結(jié)果正畸治療組在焦慮、偏執(zhí)、抑郁、人際關(guān)系等方面與非正畸治療組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了正畸治療同樣會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響的結(jié)論。

2.3 耐受性

青少年錯(cuò)頜畸形患者在正畸治療中對(duì)疼痛及各種不適的耐受性要明顯高于成年患者[5]。就正畸治療時(shí)間長(zhǎng)短而言，成年患者對(duì)此的關(guān)注程度明顯高于青少年患者，成年患者更希望通過(guò)盡可能短的時(shí)間來(lái)結(jié)束正畸治療。此外，成年患者對(duì)矯治過(guò)程中的細(xì)節(jié)及微小變化亦過(guò)度關(guān)心，對(duì)療程、正畸治療效果及矯治存在的風(fēng)險(xiǎn)十分關(guān)注，經(jīng)常反復(fù)詢(xún)問(wèn)。

2.4 治療期望值

期望值是指?jìng)€(gè)體或群體對(duì)實(shí)現(xiàn)某目標(biāo)的概率的估計(jì)[17]，其影響因素包括年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況及文化素質(zhì)等。有研究表明，女性錯(cuò)頜畸形患者總體期望值高于男性；成年錯(cuò)頜畸形患者總體期望值高于未成年人，未成年人父母的期望值會(huì)對(duì)未成年患者的期望值產(chǎn)生影響；已婚錯(cuò)頜畸形患者總體期望值高于未婚者；文化程度差異會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)頜畸形患者總體期望值的差異，碩士、博士的總體期望值明顯高于其他組，高中（中專(zhuān)）、大專(zhuān)及本科三組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。某些情況下，正畸醫(yī)生和錯(cuò)頜畸形患者之間的期望值也會(huì)存在差異。林珊等[18]經(jīng)過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，正畸醫(yī)生和成年錯(cuò)頜畸形患者在牙齒美觀(guān)方面的評(píng)分存在顯著性差異（P＜0.01）。

2.5 療效滿(mǎn)意度

正畸治療滿(mǎn)意度與錯(cuò)頜畸形患者的人格特征存在明顯相關(guān)性，正畸治療前有必要掌握患者的人格特征，以幫助評(píng)估療效滿(mǎn)意度。不同個(gè)性特點(diǎn)的患者，滿(mǎn)意度存在很大差異：理智型患者能夠正確認(rèn)識(shí)牙頜顱面畸形的客觀(guān)存在，矯治中能夠與正畸醫(yī)生良好合作，可獲得較高的療效滿(mǎn)意度；精確型患者對(duì)顏面美觀(guān)及口腔功能的恢復(fù)存在過(guò)高的要求，療效滿(mǎn)意度一般或較差；抑郁型患者多存在牙科焦慮癥，敏感脆弱、情緒較不穩(wěn)定，療效滿(mǎn)意度不佳；冷漠型患者對(duì)正畸治療和矯治效果漠不關(guān)心，療效滿(mǎn)意度最差。

3 錯(cuò)頜畸形矯治對(duì)患者社會(huì)心理行為的影響

3.1 心理干預(yù)對(duì)患者社會(huì)心理行為的影響

正畸治療中錯(cuò)頜畸形患者的心理呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不同的心理問(wèn)題會(huì)對(duì)矯治結(jié)果產(chǎn)生明顯的影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明心理應(yīng)激會(huì)影響牙齒的移動(dòng)，甚至?xí)绊憚?dòng)物的身體狀況[19]，由此提示有必要對(duì)接受正畸治療的錯(cuò)頜畸形患者進(jìn)行心理干預(yù)。

3.1.1 一般性原則

①正畸醫(yī)師需要具備良好的職業(yè)規(guī)范，穿戴整潔、態(tài)度和藹親切、技術(shù)規(guī)范嫻熟；②建立良好的醫(yī)患關(guān)系，充分有效地與患者進(jìn)行溝通，準(zhǔn)確掌握患者的心理變化；③為患者提供舒適整潔的就醫(yī)環(huán)境，營(yíng)造輕松愉悅的就診氛圍。

3.1.2 個(gè)性化原則

主要是指通過(guò)良好地與患者溝通交流，評(píng)估分析患者的基本信息（家庭背景、成長(zhǎng)環(huán)境、個(gè)性特征、文化程度及心理狀況等），有的放矢地針對(duì)不同特點(diǎn)的患者進(jìn)行個(gè)性化的心理干預(yù)。這種方式可以將錯(cuò)頜畸形患者的心理狀況調(diào)整到最好狀態(tài)，有利于提高正畸治療效果并盡可能縮短正畸主動(dòng)矯治的時(shí)間。

3.1.3 心理干預(yù)方法及影響

矯治前，需要充分了解錯(cuò)頜畸形患者的就醫(yī)目的，對(duì)于要求過(guò)高的患者，需要特別注意，溝通困難的患者最好不要急于開(kāi)展正畸治療。Desforges等[20]研究表明，正畸治療前向患者交待正畸治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)的各種情況、正畸醫(yī)生與患者之間的良好溝通，對(duì)將來(lái)的正畸治療有十分重要的意義。

矯治中，正畸醫(yī)生需要時(shí)常關(guān)注患者的心理變化，積極與患者進(jìn)行溝通，對(duì)存在心理問(wèn)題的患者及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。常用的正畸心理干預(yù)方法有以下4種[21]：

3.1.3.1 教育性心理干預(yù) 是指對(duì)患者進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo)。正畸認(rèn)知教育在正畸治療過(guò)程中極為重要[22]。教育性心理干預(yù)可以使青少年患者在正畸治療過(guò)程中減少焦慮和恐懼，更好地配合醫(yī)生進(jìn)行治療[23]。對(duì)于成年患者，可以借此調(diào)整其心理狀態(tài)，充分認(rèn)識(shí)正畸治療，降低過(guò)高的期望值并消除疑慮，使正畸治療過(guò)程變得輕松愉悅。

3.1.3.2 認(rèn)知-行為心理干預(yù) 是指通過(guò)改變患者的思維和行為來(lái)改變不良的認(rèn)知，消除患者的不良情緒。近年來(lái)認(rèn)知-行為心理干預(yù)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用愈來(lái)愈多。對(duì)于伴有體像障礙的口腔正畸患者，通過(guò)干預(yù)，可以改善其認(rèn)知偏差和心理健康水平，對(duì)正畸治療起到積極作用[24]。同時(shí)，認(rèn)知-行為心理干預(yù)對(duì)于成人正畸患者的牙科焦慮和社交焦慮有較好的改善作用[25]，還可以有效降低治療過(guò)程中的疼痛感受[26]。

3.1.3.3 分散注意力心理干預(yù) 是指通過(guò)一些行為方法使注意力從一種刺激或體驗(yàn)移開(kāi)并轉(zhuǎn)向另一種刺激。對(duì)固定矯治的兒童采取一系列分散注意力的方法可以有效降低正畸治療過(guò)程的疼痛感[27]。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，采取音樂(lè)療法分散其注意力，可以緩解患者的疼痛感及焦慮心理[28]。

3.1.3.4 集體式心理干預(yù) 是指將患者集合在一起，對(duì)其進(jìn)行一系列的集體訓(xùn)練、集體教育和心理疏導(dǎo)。正畸治療中常用的是模范教育及家庭式干預(yù)。通過(guò)對(duì)青少年患者進(jìn)行家庭式干預(yù)，可以明顯提高其配合能力，齲齒及牙齦炎的發(fā)生率亦明顯下降[29-30]。與其研究結(jié)果相一致，對(duì)青少年患者進(jìn)行集體式心理干預(yù)，可以明顯提高正畸治療效果[31-33]。

矯治后，進(jìn)入保持階段。一般情況下，主動(dòng)矯治結(jié)束后，患者的心理到行為均已進(jìn)入放松狀態(tài)。此時(shí)，特別重要的是正畸醫(yī)生需要對(duì)矯治結(jié)束的患者強(qiáng)調(diào)保持的重要意義，特別對(duì)要求過(guò)高的患者需要反復(fù)說(shuō)明佩戴保持器的重要性，確保維持良好的矯治結(jié)果。

3.2 正畸治療對(duì)患者社會(huì)心理行為的影響

正畸治療對(duì)患者的社會(huì)心理行為是否存在影響，正畸治療是否可以改善患者的自我認(rèn)知，增強(qiáng)患者的自信心，目前尚存在爭(zhēng)議。

3.2.1 正畸治療對(duì)患者社會(huì)心理行為的影響不明顯

一項(xiàng)長(zhǎng)期研究表明，即使正畸治療后錯(cuò)頜畸形患者對(duì)其牙頜顱面的美觀(guān)及功能的恢復(fù)均十分滿(mǎn)意，然而與正畸治療前相比，正畸治療對(duì)患者的自信及認(rèn)知水平的影響及提高沒(méi)有明顯變化[34]。Kenealy等[35]長(zhǎng)達(dá) 20年的縱向調(diào)查結(jié)果表明，雖然經(jīng)歷過(guò)正畸治療的青少年患者均更加滿(mǎn)意其矯治后的牙齒排列及顏面美觀(guān)，但青少年時(shí)期是否接受過(guò)正畸治療對(duì)其成年后的自信心、生活質(zhì)量及心理健康均沒(méi)有明顯影響。

3.2.2 正畸治療對(duì)患者社會(huì)心理行為的影響具有正面性

Klages等[36]在研究中采用常規(guī)口腔健康檢查并展開(kāi)相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明，存在牙頜顱面畸形以及對(duì)自身牙齒整齊度及顏面美觀(guān)不自信的患者，與牙齒排列整齊、容貌外觀(guān)較好的群體相比，口腔衛(wèi)生環(huán)境的維護(hù)相對(duì)較差，此類(lèi)患者會(huì)出現(xiàn)逃避牙科檢查的情況，對(duì)可能反映其較差的牙齒美觀(guān)性的行為都會(huì)盡量避免。此研究結(jié)果提示此類(lèi)錯(cuò)頜畸形患者不僅對(duì)自身存在牙齒缺陷的事實(shí)不愿正確面對(duì)，同時(shí)對(duì)自身牙列及顏面美觀(guān)的認(rèn)可與否會(huì)明顯影響他們?cè)谌粘Ｉ钪械男袨?。另有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在青少年時(shí)期未接受過(guò)正畸治療的患者與接受過(guò)正畸治療的同齡人相比，社會(huì)活動(dòng)中更容易受到身體、心理及社會(huì)等各方面因素的不良影響[37]。

4 結(jié)語(yǔ)

正畸治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，正畸醫(yī)生不但要有精湛的矯治技術(shù)、高度的責(zé)任感，還要正確認(rèn)識(shí)錯(cuò)頜畸形患者的心理行為特點(diǎn)及變化。在改善和恢復(fù)患者容貌美觀(guān)和口頜功能的同時(shí)，還要對(duì)患者存在的各種心理問(wèn)題進(jìn)行心理輔導(dǎo)及干預(yù)，以求達(dá)到醫(yī)生與患者、美學(xué)與心理學(xué)的辯證統(tǒng)一，全面改善患者的身心健康及功能。目前對(duì)錯(cuò)頜畸形患者社會(huì)心理行為的研究范圍比較廣泛，涵蓋了不同年齡、不同性別及不同類(lèi)型的正畸患者，涉及到正畸治療的各個(gè)階段。然而，對(duì)錯(cuò)頜畸形患者心理行為的研究方法還比較單一，對(duì)正畸臨床的指導(dǎo)作用比較局限，醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)等多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行的綜合研究尚少，還有待于進(jìn)一步深入研究。

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