王敏 印淑均 楊倩玫

病例討論

超聲心動(dòng)圖診斷左心房巨大血栓一例

王敏 印淑均 楊倩玫

作者單位：400015 重慶市，重慶市中醫(yī)院超聲科

心房； 血栓形成； 超聲心動(dòng)描記術(shù)

1 病例資料

患者女性，49歲，既往風(fēng)濕性心臟病史20余年，因進(jìn)行性心悸、氣促2周入院。查體：呼吸35次/min，頸靜脈怒張，心尖部聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，雙下肢重度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白（+），D-二聚體和血清NT-BNP蛋白升高。心電圖提示心房顫動(dòng)，心室率130次/min。

心臟彩超所見（見圖1）：左房明顯增大（前后徑97 mm，上下徑155 mm，左右徑126 mm），左室、右房、右室大小正常。二尖瓣增厚、粘連，開放受限，開口面積0.9 cm2。二尖瓣M型超聲呈“城垛樣”改變，左房內(nèi)探及約96 mm×83 mm×55 mm的等回聲團(tuán)塊，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，附著位置固定于左房后壁、側(cè)壁及底部，二尖瓣口可見高速五彩射流頻譜，Vs=2.0 m/s，PG=16.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并可見少量反流，反流面積2.0 cm2。超聲診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，左房血栓形成。

其他影像檢查結(jié)果：胸片提示，心影明顯增大，氣管分叉增大，右膈面明顯抬高，側(cè)位示心前間隙消失。CT平掃及增強(qiáng)顯示，左房體積明顯增大，左房內(nèi)見大片狀低密度充盈缺損影。CT三維重建顯示，左房明顯增大（前后徑134 mm，上下徑174 mm，左右徑166 mm），形態(tài)不規(guī)則，左房內(nèi)見多個(gè)片狀充盈缺損影。結(jié)合圖像特征及病史，考慮左房血栓形成。該患者拒絕二尖瓣置換手術(shù)，拒絕華法林治療。在隨訪的一年中，雖經(jīng)過積極地利尿、硝酸甘油等治療，但癥狀改善不明顯，建議行外科手術(shù)治療。目前已說服其行華法林治療。

圖1 左房明顯增大，左房內(nèi)血栓形成

2 討論

本例患者左心房巨大血栓（96 mm×83 mm×55 mm）實(shí)屬罕見，應(yīng)與左房黏液瘤鑒別。鑒別要點(diǎn)：①病因不同。黏液瘤屬于良性腫瘤，是來源于心內(nèi)膜下層有分化潛能的原始間充質(zhì)細(xì)胞的真性腫瘤，與左房血流狀態(tài)無關(guān)，只是瘤體增大會(huì)影響左房的排血功能；血栓則與房內(nèi)的血流淤滯狀態(tài)直接相關(guān)。②超聲表現(xiàn)不同。黏液瘤最常見的發(fā)生部位是房間隔的卵圓窩附近，瘤體根部大都有較多的纖維組織和較短的蒂與房間隔相連[1]，瘤體可隨心動(dòng)周期活動(dòng)，從而對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響[2]；血栓附壁的基底部較寬，以左房前側(cè)壁、左心耳、底部多見。根據(jù)以上特點(diǎn)及病史，該患者超聲可排除左房黏液瘤。

總之，超聲心動(dòng)圖具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)及診斷正確率高的優(yōu)點(diǎn)[3]，采用多切面觀察能綜合評(píng)估二尖瓣狹窄的類型、程度、繼發(fā)心臟病變，不僅能為患者提供最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，并能為治療方案的選擇、預(yù)后的判斷提供依據(jù)。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可明確診斷本病。

［1］王新房，謝明星，鄧又斌.超聲心動(dòng)圖學(xué).4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：527.

［2］劉敏，張小玲，唐紅.不典型左心房黏液瘤超聲表現(xiàn)一例.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2012，9：553-554.

［3］李冬蓓，張洪彬，宮春穎,等.超聲心動(dòng)圖對(duì)左房黏液瘤與左房活動(dòng)性血栓的鑒別診斷.中國超聲診斷雜志，2002，3：742-743.

改良構(gòu)建兔心肌缺血再灌注模型的體會(huì) P736

圖1 “六線六結(jié)”法開胸手術(shù)視野暴露清楚

圖2 術(shù)中左室支的暴露借助左心室前壁的縫線牽拉和棉簽外撬，左室支顯露清楚

圖3 術(shù)后兩組血漿cTnI水平比較

圖4 兩組心梗面積比較

DSV技術(shù)在PCI術(shù)中的應(yīng)用（附3例報(bào)告） P718

Echocardiographic diagnosis of huge thrombus of left atrial：case report

Atrial； Thrombosis； Echocardiography

圖1 Dynamic Stent View控制模塊

圖2 造影示LAD中段狹窄70%～80%

圖3 DSV可顯示支架擴(kuò)張不良

圖4 IVUS評(píng)估發(fā)現(xiàn)支架擴(kuò)張不良

圖5 造影示LAD中段完全閉塞

圖6 血管開通后連接置入第2支架應(yīng)用DSV進(jìn)行銜接定位

圖7 急診造影示LAD支架內(nèi)完全閉塞

圖8 應(yīng)用DSV在IVUS探頭的mark點(diǎn)確定支架一側(cè)斷裂

圖9 冠脈血管開通后應(yīng)用IVUS對(duì)支架進(jìn)行掃描發(fā)現(xiàn)支架發(fā)生斷裂

趙蓉，E-mail：zhaorongcs@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.026

R540.4+5

B

1672-5301（2014）08-0767－01

2014-02-12）