劉浩 梅舉 何毅 湯敏 張韞佼 楊琦 吳淑彬

臨床研究

兒童主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床特點(diǎn)及中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

劉浩 梅舉 何毅 湯敏 張韞佼 楊琦 吳淑彬

作者單位：200082 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科

目的 總結(jié)15歲以下兒童主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的臨床特點(diǎn)及中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，探討手術(shù)指征、瓣膜選擇等相關(guān)問題。方法 回顧性分析2006年1月至2014年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院15歲以下29例行瓣膜置換患者臨床資料。其中男性19例，女性10例，年齡2～15（10.66±3.55）歲。病因：先天性主動(dòng)脈瓣發(fā)育異常24例，感染性心內(nèi)膜炎5例。手術(shù)均在中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，其中主動(dòng)脈瓣置換22例、主動(dòng)脈瓣二尖瓣雙瓣置換術(shù)7例，均采用機(jī)械瓣膜。所有瓣膜置換均采用間斷褥式縫合方法，術(shù)中采用Manouguian法行主動(dòng)脈根部加寬5例；術(shù)后使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助2例。術(shù)后以華法林抗凝治療，維持INR在2.0～3.0。結(jié)果 患者 CPB時(shí)間（126.39±68.44）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（77.39±48.23）min。全組院內(nèi)死亡1例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中心律失常1例（竇性心動(dòng)過緩、陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯），呼吸衰竭1例，急性腎衰竭1例，均經(jīng)治療后痊愈。隨訪1個(gè)月至8年，平均3.5年，隨訪期無死亡，所有患者機(jī)械瓣功能均良好，無再次手術(shù)，無抗凝相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)于兒童主動(dòng)脈瓣疾病患者，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，圍術(shù)期及術(shù)后密切治療，近期及中遠(yuǎn)期療效均良好。

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)； 兒童； 抗凝治療； 療效

兒童主動(dòng)脈瓣疾病并不罕見，且常常需要早期手術(shù)干預(yù)。在北美，兒童主動(dòng)脈瓣疾病占先心病的5%[1,2]。近些年來，盡管主動(dòng)脈瓣成形術(shù)獲得長足發(fā)展并取得良好的早中期效果，但對(duì)于嚴(yán)重的兒童主動(dòng)脈瓣病變，仍需要行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement，AVR）[3-5]，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換和Ross手術(shù)是較常見的手術(shù)方式?？鼓嚓P(guān)并發(fā)癥及隨兒童成長出現(xiàn)的患者-機(jī)械瓣不匹配是主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換的常見并發(fā)癥[6-9]。盡管Ross手術(shù)采用自體組織無需長期抗凝，但仍有明顯缺陷，如自體移植物衰敗、主動(dòng)脈瓣根部擴(kuò)張及再次手術(shù)等[7,9,10-12]。因此，主動(dòng)脈機(jī)械瓣置換仍為治療兒童主動(dòng)脈瓣疾病的可選方法之一。本研究回顧性分析本科室29例15歲以下兒童主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換的臨床結(jié)果，探討兒童主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換應(yīng)注意的問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共29例，男性19例，女性10例，年齡 2～15（10.66±3.55）歲。所有患兒均有明顯心功能不全癥狀、體征。主要臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、乏力、發(fā)熱等。所有患兒根據(jù)瓣膜病變種類不同均有明顯的心前區(qū)雜音，雜音部位、強(qiáng)度、響度等與心臟病變性質(zhì)吻合。所有患兒術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查，明確主動(dòng)脈瓣病變種類及嚴(yán)重程度。病因分類詳見表1。其中，主動(dòng)脈瓣狹窄6例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全12例，主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全11例。合并二尖瓣關(guān)閉不全3例，三尖瓣關(guān)閉不全8例，主動(dòng)脈左室通道1例，主動(dòng)脈瓣下纖維嵴1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）2例，室間隔缺損及室間隔缺損殘余漏2例。

表1 主動(dòng)脈瓣病變分類［例數(shù)及百分率（%）］

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉下施行手術(shù)，均經(jīng)胸骨正中切口徑路手術(shù)，采用中低溫體外循環(huán)，術(shù)中常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）探查。所有患者均采用間斷縫合方法置換人工機(jī)械瓣膜。行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)者22例，主動(dòng)脈瓣二尖瓣雙瓣置換術(shù)7例；行主動(dòng)脈根部加寬5例，均采用Manougian法[5]，其中雙瓣置換2例、主動(dòng)脈瓣置換3例；術(shù)后使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助2例，年齡均＞13歲。手術(shù)例數(shù)及同期手術(shù)見表2。所有患者術(shù)后以華法林抗凝治療，維持 INR 在 2.0～3.0。

表2 手術(shù)方法及同期手術(shù)［例數(shù)及百分率（%）］

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪 術(shù)后密切觀察圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。所有出院患者定期門診隨訪，隨訪1個(gè)月至8年，平均3.5年。復(fù)查心電圖、胸片、UCG。

2 結(jié)果

全組患者CPB 時(shí)間 58～303（126.39±68.44）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 34～221（77.39±48.23）min。

29例患者共置入機(jī)械瓣36枚，其中二尖瓣位7枚、主動(dòng)脈瓣位29枚。主動(dòng)脈瓣具體瓣膜類型及大小見表3。院內(nèi)死亡1例，為術(shù)前嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎，心衰不能控制限期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者，死亡原因?yàn)楦腥緦?dǎo)致的全身多臟器功能衰竭。

表3 主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣類型及大小（包括7例雙瓣置換）

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中心律失常1例（竇性心動(dòng)過緩、陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯）、呼吸衰竭1例、急性腎衰竭1例，均經(jīng)治療后痊愈。腎功能衰竭患者采用腹膜透析或血液透析治療。隨訪1個(gè)月至8年，平均3.5年，隨訪期內(nèi)無死亡，所有患者機(jī)械瓣功能均良好，無再次手術(shù)，無感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)，無機(jī)械瓣功能不全，無嚴(yán)重抗凝相關(guān)并發(fā)癥，NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

3 討論

引起兒童主動(dòng)脈瓣疾病的原因多種多樣，如心內(nèi)膜炎、外傷、瓣膜纖維變性等，最常見的是先天性因素。隨著介入和主動(dòng)脈瓣成形技術(shù)的不斷發(fā)展，兒童主動(dòng)脈瓣病變的治療獲得較好的早期及中期結(jié)果；同時(shí)也有不少證據(jù)推薦主動(dòng)脈瓣成形術(shù)作為兒童主動(dòng)脈瓣病變治療的首選方案[13-15]。然而，對(duì)于嚴(yán)重瓣膜病變成形困難及既往行介入或成形手術(shù)的再次手術(shù)患者，AVR成為不可替代的手術(shù)方案。由于其解剖及病理生理學(xué)特點(diǎn)，兒童AVR有明顯區(qū)別于成人的特點(diǎn)[1,2,7]。

目前，運(yùn)用于臨床的兒童AVR方法主要有兩種：Ross手術(shù)和機(jī)械瓣膜置換。Ross手術(shù)作為兒童良好的主動(dòng)脈瓣置換選擇，具有很多優(yōu)點(diǎn)；但其缺點(diǎn)也十分明顯，如手術(shù)技術(shù)要求高、遠(yuǎn)期二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、右室流出道損害及將單瓣膜病變轉(zhuǎn)成雙瓣膜問題等[16,17]。因此，兒童主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換、術(shù)后使用華法林抗凝治療在部分臨床中心已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案[9，18]。

兒童患者由于心率快、生長發(fā)育及基礎(chǔ)代謝較快，生物瓣膜置換后衰敗較迅速，因此兒童患者瓣膜置換仍主要以機(jī)械瓣為主。兒童瓣膜置換技術(shù)與成人區(qū)別不大，由于兒童瓣膜病者病程相對(duì)較短，風(fēng)濕性病變較少，因此瓣環(huán)增厚往往不明顯，或有心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣環(huán)破壞。為防止手術(shù)縫線切割撕裂造成瓣周漏等并發(fā)癥，手術(shù)應(yīng)多采用帶墊片間斷縫合，并最大限度避免主動(dòng)脈瓣環(huán)被環(huán)縮，以保證能置入相對(duì)型號(hào)較大的機(jī)械瓣。

在瓣膜選擇上，兒童主動(dòng)脈瓣置換應(yīng)盡量選擇有效瓣口面積大、瓣架高度低的人工瓣膜。本組患兒機(jī)械瓣直徑為17～23 mm，大部分為19～21 mm。我國主動(dòng)脈瓣病變患兒多數(shù)病情重，并有心腔擴(kuò)張，瓣環(huán)也有不同程度擴(kuò)大，手術(shù)時(shí)絕大多數(shù)能夠置入相應(yīng)規(guī)格的機(jī)械瓣膜。但仍有部分患兒因主動(dòng)脈根部及瓣環(huán)較小，需要行主動(dòng)脈根部擴(kuò)大以置入適合口徑的瓣膜[19]。本組有5例患兒因主動(dòng)脈根部及瓣環(huán)狹窄，采用Manougian法擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣環(huán)置入較大機(jī)械瓣。兒童瓣膜置換術(shù)后再次換瓣問題是值得重視的一個(gè)問題。有文獻(xiàn)顯示，再次主動(dòng)脈瓣置換的主要原因是機(jī)械瓣-患者不匹配及組織增生導(dǎo)致的瓣下狹窄[17]。本組患者在隨訪期間尚無再次瓣膜置換。

兒童瓣膜病患者往往缺乏特異性主訴及癥狀，可能在治療時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全，因此，完備的圍手術(shù)期治療對(duì)兒童主動(dòng)脈瓣置換患者尤為重要。圍手術(shù)期治療的內(nèi)容包括：術(shù)前強(qiáng)心、利尿，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及控制風(fēng)濕活動(dòng)等；完善的術(shù)前準(zhǔn)備；密切的術(shù)后監(jiān)護(hù)治療，包括血流動(dòng)力學(xué)變化監(jiān)測、定期UCG復(fù)查等。

IABP作為最有效的機(jī)械輔助裝置之一，可有效治療急性左心功能不全和心臟外科術(shù)后低心排血量[20,21]。對(duì)于體重及身高達(dá)標(biāo)的患兒，可以考慮使用IABP輔助循環(huán)。本組29例患兒中，有2例心功能差者在術(shù)后使用IABP輔助循環(huán)，對(duì)心功能恢復(fù)均取得良好效果，術(shù)后密切監(jiān)護(hù)治療，并無下肢缺血、血栓形成、出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患兒，術(shù)前應(yīng)反復(fù)行血培養(yǎng)，盡量根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，嚴(yán)格控制感染。在血培養(yǎng)結(jié)果未明時(shí)，抗生素選擇應(yīng)覆蓋G+及G-菌，并根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。本組5例感染性心內(nèi)膜炎患兒，血培養(yǎng)結(jié)果分別為麻疹孿生球菌、人葡萄球菌、唾液鏈球菌，其余2例患兒血培養(yǎng)陰性?？梢妼?duì)于兒童感染性心內(nèi)膜炎患者，引起心內(nèi)膜炎的病原菌以G+需氧菌或兼性厭氧菌多見，術(shù)前使用萬古霉素等抗G+菌藥物有明顯的指征。

兒童主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后需要終身服用華法林抗凝。由于兒童依從性差、活動(dòng)多，長久以來，很多學(xué)者對(duì)兒童患者華法林抗凝的顧慮良多。然而，兒童華法林使用者抗凝血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于成人患者[18,22-24]。其原因與兒童血流動(dòng)力學(xué)特征有關(guān)。兒童心率快，較少見心律失常，心房擴(kuò)大及缺血性心功能不全發(fā)生率遠(yuǎn)低于成人是其抗凝并發(fā)癥少的主要原因。對(duì)本組29例患兒，我們均在心包縱隔引流管拔除后開始華法林抗凝治療，維持INR在2.0～3.0，住院及隨訪期間均未見抗凝血管并發(fā)癥。由于兒童的生理特點(diǎn)，需向患兒家長強(qiáng)調(diào)抗凝藥物服用、監(jiān)測、調(diào)整方法，出院后需適當(dāng)增強(qiáng)INR檢測，以減少抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本組29例患兒中，有1例院內(nèi)死亡，死亡患兒術(shù)前診斷感染性心內(nèi)膜炎，有嚴(yán)重心功能不全，術(shù)后死亡原因?yàn)楦腥緦?dǎo)致的多臟器功能不全。其余患者機(jī)械瓣功能均良好，無再次手術(shù)，無嚴(yán)重抗凝相關(guān)并發(fā)癥，NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。因此，對(duì)于兒童主動(dòng)脈瓣病變患者，如果成形失敗、瓣膜損害嚴(yán)重及血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重受損，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行機(jī)械瓣置換術(shù)，圍術(shù)期及術(shù)后密切治療，近期及中遠(yuǎn)期療效均良好。

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Mechanical aortic valve replacement in children and the mid-long term follow-up

LIU Hao，MEI Ju，HE Yi，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200082，China

Objective To summarize the clinical characteristics and mid-long term efficacy of mechanical aortic valve replacement in children who under 15 year-old.Methods From Jau.2006 to Jau.2014，29 children，aged 2 to 15 year-old underwent mechanical valve replacement in Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University.There were 19 males and 10 females with mean age of （10.66±3.55）years old.All operations were practiced with cardiopulmonary bypass with mid-low temperature，including 22 cases with aortic valve replacement，7 cases with double valve replacement.The mechanical prosthesis was chosen with interrupted mattress sutures to replace the sick valve.The Manougian procedure was utilized to enlarge aortic valve annular in 5 cases.Two cases got intra-aortic balloon pump after operation.All the patients have got warfarin as anticoagulant therapy and the international normalized ratio have been maintained between 1.8 to 2.5.Results The average CPB time was（126.39±68.44）minutes，and average aortic cross-clamping time was（77.39±48.23）minutes.One patient died in hospital.Three cases had complications，including malignant ventricular arrhythmia（1 case），respiratory failure（1 case）and acute renal failure （1 case）.All of the children were cured.Time of 1-96 months follow-up was made for the 28 children.No children died during the follow-up period.No other redo-valve replacement.No complications correlated to anticoagulant.Conclusion Mechanical aortic valve replacement might be necessary in children with the appropriate selection of the prosthetic valve and intensive care therapy during the peroperative pe－riod，the mid-long efficacy is optimistic.

Mechanical aortic valve replacement； Children； Anticoagulant therapy； Therapeutic effect

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：13XJ10022）

梅舉，E-mail:ju_mei63@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.016

R654.2

A

1672-5301（2014）08-0728－04

2014-05-20）