徐秋生 韓素芬

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，研究表明保乳手術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療早期乳腺癌療效相當[1-2]，而近年來發(fā)展的腔鏡下保乳手術(shù)則更進一步減少了對機體的損傷并增加乳房美容效果。新輔助化療可提高手術(shù)切除率，但對于新輔助化療方案并無統(tǒng)一標準。本組研究的目的是探討腔鏡輔助下乳腺癌保乳術(shù)結(jié)合表柔比星新輔助化療治療乳腺癌的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年6月-2012年6月期間診治的96例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者為研究對象，患者年齡29～63歲，中位數(shù)年齡45.8歲，腫瘤直徑1.30～3.00(2.15±0.76)cm。納入標準：①腫瘤單發(fā)；②腫瘤直徑≤3 cm，未浸潤胸肌及皮膚，無遠處轉(zhuǎn)移；③患者要求進行保乳治療并同意化療方案者。根據(jù)患者治療方式的不同將96例患者分為2組，其中行腔鏡輔助下乳腺癌保乳術(shù)治療者(腔鏡組)50例，傳統(tǒng)保乳術(shù)(傳統(tǒng)組)治療者46例，所有患者均給予表柔比星聯(lián)合多西他賽 (TE)方案。2組患者在年齡、腫瘤直徑等臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

傳統(tǒng)組患者行傳統(tǒng)保乳術(shù)治療，腔鏡組行腔鏡輔助下乳腺癌保乳術(shù)治療，具體方法如下：患者全麻后進行手術(shù)，內(nèi)上及外上象限病灶行放射狀切口，內(nèi)下及外下象限病灶者行弧形切口，應(yīng)用乳腔鏡在遠離切口的位置輔助操作，行病變?nèi)橄偃~段切除，術(shù)中送病理檢測。待結(jié)果回報切緣陰性后縫合切口，進行腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃。2組患者手術(shù)前均給予TE方案新輔助化療，給予表柔比星75 mg/m2，d1，靜脈輸注；多西他賽75 mg/m2，d2，靜脈輸注，21 d為1周期，共進行2～6個周期，化療結(jié)束后2周左右進行手術(shù)治療。

1.3 評估方法

比較2組5年生存率、復(fù)發(fā)率、手術(shù)效果，記錄化療不良反應(yīng)。記錄2組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、平均引流量、拔管時間及手術(shù)時間，化療不良反應(yīng)采用WHO抗癌藥物毒性分度標準。采用波士頓哈佛放射治療聯(lián)合中心標準評估乳房美容效果：①優(yōu)秀：兩側(cè)乳房形狀類似；②良：兩側(cè)乳房差別較??；③一般：兩側(cè)乳房差別明顯；④差：患側(cè)乳房出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者預(yù)后及手術(shù)效果比較

腔鏡組死亡3例，復(fù)發(fā)3例，傳統(tǒng)組死亡2例，復(fù)發(fā)3例，腔鏡組與傳統(tǒng)組5年生存率分別為94.0%和95.7%，復(fù)發(fā)率6.0%和6.5%(P>0.05)；2組清掃淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腔鏡組乳房美容優(yōu)良率、平均引流量及拔管時間優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表1、2。

表1 2組5年生存率、復(fù)發(fā)率及乳房美容優(yōu)良率比較(例，%)

表2 2組手術(shù)效果比較

2.2 化療不良反應(yīng)分析

全組患者不良反應(yīng)多為Ⅰ～Ⅱ度，脫發(fā)、中性粒細胞下降及消化道反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率分別為89.6%、66.7%和41.7%，經(jīng)對癥處置后患者均完成治療，化療停止后脫發(fā)癥狀改善。全組不良反應(yīng)情況見表3。

3 討論

保乳手術(shù)的原則是在確保病灶被完全切除的基礎(chǔ)上保持乳房的美容效果[3]，手術(shù)步驟包括病變?nèi)橄倌[瘤切除及清掃腋窩淋巴結(jié)。本組結(jié)果顯示：腔鏡組與傳統(tǒng)組5年生存率、復(fù)發(fā)率及清掃淋巴結(jié)數(shù)無顯著差別(P>0.05)；腔鏡組乳房美容優(yōu)良率、平均引流量及拔管時間優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。結(jié)果表明：腔鏡輔助下保乳手術(shù)與傳統(tǒng)保乳術(shù)治療患者均可獲得理想根治效果，腔鏡輔助治療患者乳房美容效果更為理想，對機體損傷小。

病變?nèi)橄俨≡钋谐扒荤R輔助下腋窩淋巴結(jié)清掃，在保證病灶充分切除的基礎(chǔ)上，也利于淋巴結(jié)清掃，美容效果理想。除外上象限的病灶外，其余象限均不必行腑褶線切口，對機體損傷更小。毛紅巖[4]報道腔鏡下乳腺癌保乳術(shù)與傳統(tǒng)保乳術(shù)治療早期乳腺癌的研究結(jié)果，結(jié)果表明兩種手術(shù)方法患者復(fù)發(fā)率無顯著差別，但腔鏡輔助治療組乳房美容效果及生活質(zhì)量顯著優(yōu)于傳統(tǒng)保乳術(shù)治療組。Luo等[5]對1 027例乳腺癌患者研究中發(fā)現(xiàn)，腔鏡輔助下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)生存率無顯著差別。但與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，腔鏡輔助治療組遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著降低，患者手臂腫脹、感覺障礙等并發(fā)癥顯著減少。腔鏡輔助下保乳手術(shù)是真正意義上的非接觸性手術(shù)，可有效避免傳統(tǒng)手術(shù)造成對病灶的擠壓，減少因擠壓可能造成的癌細胞擴散，因此更符合無瘤技術(shù)及腫瘤根治的原則。病灶未能充分切除為保乳手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的重要因素，手術(shù)切緣是評估術(shù)中切除范圍的關(guān)鍵指標。對于切緣陽性者應(yīng)擴大切除范圍，必要時改行乳腺全切除術(shù)。腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥發(fā)生率低，這主要是由于只有網(wǎng)狀纖維組織在腋腔中，淋巴結(jié)存在于纖維條索中，同時腔鏡具有放大作用，使手術(shù)視野更為清晰，神經(jīng)血管及淋巴管等重要結(jié)構(gòu)均容易分辨。傳統(tǒng)保乳術(shù)的“雙切口術(shù)式”對腋窩解剖結(jié)構(gòu)破壞明顯，血管神經(jīng)損傷機率高，臨床感覺障礙、上肢水腫及功能受損等并發(fā)癥均較常見[6]。

近年來研究證實新輔助化療可顯著改善乳腺癌患者預(yù)后，新輔助化療方案主要為蒽環(huán)類及紫杉類方案。蒽環(huán)類藥物主要通過與DNA結(jié)合發(fā)揮藥理作用，表柔比星作用機制為直接嵌入DNA核堿基對中，使轉(zhuǎn)錄過程受到影響[7-8]。表柔比星對DNA及RNA合成均有抑制作用，對心臟毒性及骨髓抑制作用輕[9]。多西他賽屬于紫杉類藥物，藥物作用機制為促進微管雙聚體合成微管并維持微管穩(wěn)定，并阻止惡性腫瘤細胞的有絲分裂。范揚航等[10]對TE方案與環(huán)磷酰胺、表柔比星聯(lián)合氟尿嘧啶(FEC) 新輔助化療方案用于晚期乳腺癌的研究發(fā)現(xiàn)，TE方案可顯著提高化療有效率，且不良反應(yīng)可耐受。本組患者脫發(fā)、中性粒細胞下降及消化道反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率分別為89.6%、66.7%和41.7%，對于中性粒細胞減少癥嚴重患者給予粒細胞集落刺激因子治療，患者不良反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，順利完成治療，全組未出現(xiàn)嚴重的心臟毒性反應(yīng)。

綜上所述，腔鏡輔助下乳腺癌保乳術(shù)結(jié)合表柔比星新輔助化療臨床療效理想，對機體損傷小，藥物不良反應(yīng)可耐受。

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