曹 奕 王 瑚 華曉君

術后惡心嘔吐(post operative nausea and vomitting，PONV)仍然是腹腔鏡手術術后的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為50%～70%，嚴重影響了患者術后的恢復[1]。不同的麻醉方式及藥物治療可顯著影響術后PONV的發(fā)生率。我們隨機觀察了腹腔鏡下宮頸癌根治術患者不同鎮(zhèn)吐措施下術后PONV的發(fā)生率，為臨床合理選擇麻醉方法及術后鎮(zhèn)吐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月-2012年12月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡下宮頸癌根治的ASAⅠ～Ⅱ級手術患者130例，年齡16～66歲，平均年齡(36.2±14.1)歲，體重指數(BMI)<30 kg/m2，術前肝腎功能、生化指標均在正常范圍，術前未服激素、阿片、抗組胺或止吐類藥物，并且所有患者均無傷風感冒、頭痛發(fā)熱、胃腸不適等癥狀，排除胃腸道疾病史。術前對患者進行PONV危險度評估(包括患者的吸煙史、有無PONV及暈動病史、術后是否使用鎮(zhèn)痛泵等)，按照隨機表將患者隨機分為2組：聯(lián)合鎮(zhèn)吐組與對照組。所選患者中有5例患者因術中轉為開腹術被排除研究隊列，最終入組者聯(lián)合鎮(zhèn)吐組65例、對照組60例。2組患者的年齡、體重指數(BMI)及ASA分類等一般情況及患者術前PONV危險度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準實施，術前均告知患者并征得其同意，簽署知情同意書。

1.2 不同鎮(zhèn)吐措施

所有患者術前未予藥物或其他特殊治療，患者接入手術室后，建立靜脈通路，同時給予吸氧、穩(wěn)定患者情緒后開始麻醉誘導。2組患者均以丙泊酚1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、維庫溴銨8 mg誘導，行氣管插管術并控制呼吸。術中以1%～2%七氟烷、丙泊酚2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，維庫溴銨2 mg/次間斷追加維持。對照組于手術結束前30 min靜脈給予托烷司瓊4 mg。聯(lián)合鎮(zhèn)吐組誘導后給予地塞米松10 mg靜脈注射，手術結束前30 min給予托烷司瓊4 mg和帕瑞昔布鈉40 mg。所有患者術中輸液按4、2、1原則補充，晶膠比2∶1。術中監(jiān)測患者的動脈血壓、血氧飽和度、心電圖及呼吸次數，同時采用Datex麻醉氣體監(jiān)測儀監(jiān)測患者呼氣末CO2分壓、七氟烷濃度。對于患者術畢殘留肌松狀態(tài)的患者給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗，待患者自主呼吸完全恢復，血氣分析中的呼吸指標正常、患者清醒后拔管，術后根據患者需要開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵。

1.3 觀察項目

在術后2、6、24 h由專人進行隨訪，并根據患者實際情況，如實記錄術后患者惡心嘔吐發(fā)生的頻率及量。PONV視覺模擬(VAS)評分，0分為無癥狀，≥1～3分為輕度惡心無嘔吐，≥4～5分為惡心癥狀較為明顯或伴有較輕微的嘔吐癥狀，>5分為PONV的癥狀較為頻繁，10分癥狀難以忍受、需藥物幫助。同時觀察患者的疼痛視覺模擬(VAS)評分、PCA泵的使用情況，以及頭暈、頭痛和呼吸抑制等不良反應。本研究采用雙盲法，即所有患者、術后隨訪者均不知其隨訪患者是觀察組還是對照組。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

聯(lián)合鎮(zhèn)吐組患者術后24 h的PONV發(fā)生率30.8%(20/65)，顯著低于對照組的70.0%(42/60)，聯(lián)合鎮(zhèn)吐組術后0～2 h、2～6 h、6～24 h內的PONV發(fā)生率、PONV VAS評分、PONV發(fā)生的總次數較對照組顯著降低(P<0.05)。聯(lián)合鎮(zhèn)吐組患者較對照組使用額外止吐藥的人數明顯減少，術后24 h PCA按壓次數較對照組也明顯減少，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合鎮(zhèn)吐組患者0～2、2～6、6～24 h疼痛VAS得分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組術后療效的比較

注：a為與對照組比較，P<0.05。

3 討論

宮頸癌是婦女中常見的多發(fā)性生殖道惡性腫瘤，常規(guī)開腹實施宮頸癌根治術創(chuàng)傷較大，容易造成宮腔的粘連。腹腔鏡手術的開展逐漸部分替代開腹手術，但腔鏡下宮頸癌根治術后患者惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生率較高[2]。PONV的發(fā)生機制可能和腦干催吐中樞接受區(qū)域信息而被激發(fā)有關?；瘜W催吐區(qū)位于腦干中，當血液中或腦脊液中的化學成分發(fā)生變化后，人腦化學催吐區(qū)便會感受其中的變化，進而刺激嘔吐中樞，導致患者嘔吐的發(fā)生[3-4]。其次，胃腸道迷走神經系統(tǒng)從內臟傳入的刺激也能激活嘔吐中樞，引發(fā)嘔吐的發(fā)生。文獻報道PONV發(fā)生的人群中，女性較為常見，并且發(fā)生PONV的患者中以不吸煙者為主，同時PONV史或暈動病史、術后應用阿片類藥物也是發(fā)生術后PONV的高危因素，每增加一個危險因素，PONV的發(fā)生率即增加20%[5]。

麻醉藥物的選擇對術后PONV的發(fā)生有較大關系。研究發(fā)現丙泊酚靜脈麻醉較七氟烷吸入麻醉能大大降低宮頸癌根治術后PONV的發(fā)生率。多巴胺和5-羥色胺(5-HT3)與阿片類藥相似，均可刺激第四腦室底部化學受體觸發(fā)帶、興奮延髓嘔吐中樞，引起惡心嘔吐。5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑最常用來抑制術后PONV的發(fā)生，常見藥物有托烷司瓊或昂丹司瓊，對預防PONV有效，但高?；颊咝g后24 h PONV率仍高達50%[6]。因此，對與腹腔鏡下宮頸癌根治術患者中發(fā)生PONV高危人群比較，單一使用5-HT3抑制術后嘔吐的效果較差，臨床上往往應聯(lián)合使用多種作用機制藥物實施鎮(zhèn)吐，以達到緩解癥狀的目的[7]。

術后PONV的發(fā)生人群中，以腹腔鏡下宮頸癌根治術后患者較為多發(fā)，有文獻報道婦科手術患者術后惡心嘔吐的發(fā)生率為30%左右。本研究針對這一高危人群進行對照研究，結果顯示，聯(lián)合鎮(zhèn)吐較對照組顯著降低了術后24 h PONV的發(fā)生率。Apfel等[8]在有關術后惡心嘔吐的研究中發(fā)現，在實施手術的過程中，靜脈使用丙泊酚麻醉可顯著降低PONV的發(fā)生率，同時術后早期可顯著抑制術后患者的嘔吐癥狀的發(fā)生。地塞米松屬于腎上腺皮質激素類藥，其主要作用機制為抑制各類因子的產生，降低炎癥反應的程度，從而減輕嘔吐癥狀。地塞米松聯(lián)合丙泊酚使用，可減少腹腔鏡手術后24 h PONV的發(fā)生，較單獨使用丙泊酚效果更加顯著。托烷司瓊則屬于5-HT3受體拮抗劑的一種，具有長效性及高選擇性，藥物效果在患者體內可持續(xù)18 h，術后6～24 h可顯著降低患者PONV癥狀[9-10]。在此次臨床研究中，聯(lián)合鎮(zhèn)吐組根據藥物不同的作用機制，選擇了各種鎮(zhèn)吐藥聯(lián)合使用，鎮(zhèn)吐效果顯著，明顯降低了術后0～2、2～6、6～24 h內各時點PONV發(fā)生的概率，與對照組相比，差異顯著。

麻醉藥起效的關鍵主要是對中樞神經系統(tǒng)的抑制，從而產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，但麻醉主要的并發(fā)癥就是術后嘔吐癥狀的發(fā)生，單一作用機制的藥物尚不能全面抑制患者的惡心嘔吐癥狀。聯(lián)合鎮(zhèn)吐模式的選擇不僅可以節(jié)儉術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用，同時可以顯著降低PONV發(fā)生率。帕瑞昔布鈉是選擇性COX-2抑制劑，國內研究表明，在全麻手術后，常規(guī)使用帕瑞昔布鈉40 mg，12 h和24 h各減少PCA阿片類藥物用量約40.9%和46.1%[11]。本研究聯(lián)合鎮(zhèn)吐組術后各個時間段的VAS評分均顯著降低，優(yōu)于對照組，使用COX-2抑制劑不僅術后鎮(zhèn)痛效果明顯，還有助于降低PONV發(fā)生率。

腹腔鏡下宮頸癌根治術后患者PONV的發(fā)生較高，其主要涉及多巴胺、阿片、5-HT3等多種受體和其他諸多相關因素。目前尚無一種理想的藥物或方法能非常有效地防治惡心嘔吐的發(fā)生。本研究通過聯(lián)合用藥的方式達到最有效的PONV防治，效果顯著，值得臨床應用。

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