張 偉 李保中 劉志強 張志忠 李守淼

近年來,胃食管結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of gastroesophageal junction，AGEJ)的發(fā)病率有明顯的上升趨勢，D2根治手術(shù)能夠提高AGEJ遠期生存率。有研究表明[1]對于大多數(shù)AGEJ患者，近端胃大部切除可達到較好的根治效果，然而，No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時則要行全胃切除術(shù)，以期獲得良好的療效?；仡櫺苑治?011年1月至2012年12月期間我院AGEJ患者No.6淋巴結(jié)術(shù)中快速冰凍切片病理診斷資料,以探討No.6組淋巴結(jié)活檢在全胃切除中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月至2012年12月對372例AGEJ患者行D2根治術(shù)。術(shù)前常規(guī)行上消化道造影、上腹部CT、胃鏡檢查、病理活檢，術(shù)后病理均確診為腺癌。經(jīng)上腹正中切口235例，肋緣下弧形切口137例；男性238例，女性134例；年齡34～76歲，中位年齡59歲。近端胃切除267例，全胃切除105例，切緣均未見癌殘留。

1.2 No.6組淋巴結(jié)的清掃方法

根據(jù)日本第14版胃癌規(guī)約[2],No.6組淋巴結(jié)定義為胃網(wǎng)膜右動脈根部到胃大彎方向第1分支右側(cè)淋巴結(jié)及胃網(wǎng)膜右靜脈與到胰十二指腸前上靜脈合流部淋巴結(jié)。手術(shù)中找準解剖間隙,銳性分離,在打開胃結(jié)腸韌帶后,完整剝離橫結(jié)腸系膜前葉達到胰腺下緣,顯露胃網(wǎng)膜右靜脈根部及Henle干。從胃網(wǎng)膜右靜脈根部向上清掃，完整剝離胰腺被膜及清掃胰頭前淋巴脂肪組織,向上顯露胃十二指腸動脈,從胃網(wǎng)膜右動脈根部將No.6淋巴結(jié)完整地清掃。

1.3 術(shù)中快速冰凍切片病理診斷

術(shù)中切除No.6組淋巴結(jié)送術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查，為了提高冰凍切片的正確診斷率，術(shù)前將每例患者B超、CT等檢查報告提供給病理醫(yī)生且在術(shù)中保持與病理醫(yī)生的溝通，并指定經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師進行切片、讀片。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性則行全胃切除術(shù)，如陰性則行近端胃切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

372例病例中，共檢出No.6組淋巴結(jié)881枚，陽性淋巴結(jié)79枚，陽性淋巴結(jié)病例數(shù)32例，總陽性率8.60%。其中SiewertⅠ型57例，檢出淋巴結(jié)124枚，僅有1例(1.75%)淋巴結(jié)陽性；SiewertⅡ型130例共檢出淋巴結(jié)321枚，陽性淋巴結(jié)22枚，陽性病例6例(4.61%)，SiewertⅢ型185例，檢出淋巴結(jié)436枚，陽性淋巴結(jié)56枚，陽性病例25例(13.51%)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，不同Siewert分型No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率組間差異顯著。術(shù)后常規(guī)病理診斷結(jié)果顯示隨著腫瘤浸潤深度增加No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，組間差異性顯著，見表1。本組陽性患者快速冰凍切片與術(shù)后石蠟切片比較僅有1例不相符，診斷符合率達到96.87%。

表1 不同浸潤深度胃食管交界部腺癌No.6組淋巴結(jié)活檢陽性率(例，%)

3 討論

1998年國際胃癌聯(lián)合會與國際食管疾病聯(lián)合會的專家，首次確定了賁門區(qū)域腺癌的定義和分類。Siewert[3]將解剖學(xué)上賁門上下5 cm的食管及胃發(fā)生的腫瘤定義為胃食管結(jié)合部腺癌(AGEJ)，并分3型：Ⅰ型為發(fā)生于食管遠端黏膜的腺癌；Ⅱ型為真正意義的賁門癌,指剛好發(fā)生在解剖學(xué)賁門或食管胃交界部的腸上皮化生區(qū)，又稱交界部癌；Ⅲ型為賁門下癌。這個分類法對選擇手術(shù)治療方法有一定的意義[4]，已被大多數(shù)學(xué)者接受并廣泛應(yīng)用。近年來，流行病學(xué)研究表明[5]，食管癌高發(fā)區(qū)AGEJ的發(fā)病率有明顯的上升。手術(shù)是目前AGEJ的主要治療方式，影響胃食管交界部腺癌預(yù)后的重要因素之一是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域為腹腔，D2手術(shù)能夠提高AGEJ遠期生存率。早期診斷和治療，以及淋巴結(jié)清除有利于改善患者的預(yù)后，而全胃切除并不能提高患者的5年生存率[6]。

AGEJ應(yīng)選擇全胃切除還是近端胃大部切除，仍然存在一定爭議。決定手術(shù)切除范圍時應(yīng)充分考慮腫瘤的部位、大小及Siewert分型等情況。近端胃大部切除與全胃切除患者的生存曲線未見顯著差異，說明對于大多數(shù)AGEJ患者，近端胃大部切除已可達到較好的根治效果[1]。向俾庭等[7]認為全胃切除術(shù)后由于喪失了胃的食物儲存、攪拌作用，出現(xiàn)無胃綜合征，可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降和貧血等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。近端胃切除基本保持了正常的胃腸生理通路,食物流經(jīng)十二指腸，可刺激胃腸道的激素分泌增加。同時，可更好地使食糜與膽汁、胰液混合,更有助于消化道激素分泌的生理調(diào)節(jié)[8]。本研究近端胃切除267例,全胃切除105例，基本兼顧根治與生活質(zhì)量方面的問題。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度作為TNM分期的一個補充，能夠較好地預(yù)測患者的預(yù)后[9]，也越來越受到國內(nèi)、外學(xué)者的重視。Marchet等[10]將胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分為4組: NR0為0，NR1為1%～9%，NR2為10%～25%，NR3為>25%，發(fā)現(xiàn)隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的增加，患者5年存活率明顯降低。胃周淋巴引流網(wǎng)絡(luò)非常豐富而復(fù)雜，因此很難預(yù)測某一部位胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向與范圍。有研究[11]顯示，某些區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率要明顯高于其他區(qū)域。AGEJ的淋巴引流主要沿胃左動脈、胃后動脈和脾動脈走行，出現(xiàn)No.6等第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤深度密切相關(guān)。本組病例中No.6組淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率8.60%，其中T3期為4.88%，T4期為20.35%，隨著腫瘤浸潤深度增加No.6組淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率明顯增加，各組間有統(tǒng)計學(xué)意義。并且不同的Siewert分型No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同，SiewertⅢ型較Ⅰ、Ⅱ型轉(zhuǎn)移率明顯增加，因此對于SiewertⅢ型AGEJ患者行No.6組淋巴結(jié)活檢，并以此決定手術(shù)切除范圍是很有必要的。

本組患者快速冰凍切片與術(shù)后石蠟切片比較診斷符合率達到96.87%，本組較高的診斷正確率保障了手術(shù)醫(yī)生對胃切除方式能做出及時而準確地判定，使患者得到了最恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

綜上所述，根治性近側(cè)胃大部切除術(shù)是治療AGEJ的主要手術(shù)方法，No.6組淋巴結(jié)有一定的轉(zhuǎn)移度，No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行全胃切除，以達到根治效果。No.6組淋巴結(jié)術(shù)中冷凍切片病理診斷在指導(dǎo)AGEJ手術(shù)方式中具有重要意義。

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