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        利伐沙班對成人膝部骨腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防效果觀察

        2014-09-13 01:19:52喻紫晨
        實(shí)用癌癥雜志 2014年7期
        關(guān)鍵詞:利伐沙班利伐沙班

        肖 兢 喻紫晨

        成人膝部骨腫瘤術(shù)后靜脈血栓的形成是1種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥[1],如治療不及時(shí),可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至死亡。所以預(yù)防靜脈血栓栓塞的形成是非常重要的。目前,使用低分子量肝素皮下注射,以防止深靜脈血栓形成,但大多因注射疼痛難以維持。利伐沙班是直接口服的活性Xa因子抑制劑,對預(yù)防靜脈血栓的形成有較好的療效[2]。選擇觀察2012-2013年入院的成人膝部骨腫瘤術(shù)后100例,分別給予利伐沙班和低分子量肝素治療,對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的療效及安全性進(jìn)行比較。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        100例均為我科 2012年1月至2013年1月住院患者,TKA 28例,THA 34例;股骨頸骨折7例,股骨頭壞死17例,粗隆間骨折6例,先天性髖關(guān)節(jié)脫位2例,膝關(guān)節(jié)炎6例;男性56例,女性44例;平均年齡56.5(21~90)歲;合并糖尿病3例,心腦血管疾病6例。手術(shù)過程順利,單側(cè)TKA手術(shù)時(shí)間(1.5±0.5) h,單側(cè)THA手術(shù)時(shí)間(1.0±0.5) h。

        1.2 方法

        經(jīng)過第一次術(shù)后6.5 h(除去6.5~10.5 h后腰部硬膜外麻醉導(dǎo)管),每日20:30口服利伐沙班9.5 mg,觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者16天,THA患者36天。在服藥期間,如監(jiān)測發(fā)現(xiàn),如果藥物引起的出血傾向和利伐沙班有關(guān),形成術(shù)后手術(shù)部位血腫,有活動(dòng)性出血,應(yīng)當(dāng)立即停藥。

        1.3 DVT的評定

        1.3.1 癥狀和體征 邱貴興等[3]研究得出,肢體腫脹、肢體皮溫降低、足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失為靜脈血栓形成的主要癥狀。在小腿肌肉靜脈叢發(fā)生血栓,表現(xiàn)為Homans征和Neuhofs陽性體征。

        1.3.2 檢查 喻林的研究[4]得出,通過術(shù)后7、14、21、28天彩超下肢深靜脈血流,可以決定是否發(fā)生DVT。當(dāng)疑似小腿靜脈血栓,四肢血管造影可以作為最準(zhǔn)確的診斷方法。

        1.3.3 監(jiān)測血液 通常急性下肢DVT或PE時(shí)血漿D-二聚體>500 mg/L,因此D-二聚體<500 mg/L,可排除急性下肢DVT或PE?;颊叨唐趦?nèi)幾乎呈陽性,因此對于診斷或鑒別下肢深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值不大,但可用于患者靜脈血栓形成的術(shù)前篩查指標(biāo)。

        2 結(jié)果

        2.1 2組靜脈血栓發(fā)生率

        根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),利伐沙班組中發(fā)現(xiàn)1例(2%)靜脈血栓患者為不完全血栓,無臨床癥狀。而低分子量肝素組發(fā)現(xiàn)3例(6%)靜脈血栓患者,腫脹、疼痛癥狀出現(xiàn),而后消失。

        2.2 D-二聚體數(shù)值變化

        從表1中可以看出,術(shù)后1 d、3 d、7 d和14 d利伐沙班組D-二聚體明顯低于低分子量肝素組。

        表1 D-二聚體數(shù)值比較

        注:*為與低分子量肝素組相比,P<0.05。

        2.3 PLT及APTT變化

        2組在術(shù)前、術(shù)后PLT及APTT均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        表2 手術(shù)前、后PLT和APTT數(shù)值變化比較

        3 討論

        3.1 用藥過程

        內(nèi)在和外在途徑屬于體內(nèi)凝血兩個(gè)過程,內(nèi)源性和外源性的共同通路為Xa的因子。凝血酶原可以通過Xa因子轉(zhuǎn)變?yōu)槟?,形成纖維蛋白凝塊[5-6]。利伐沙班是具有高度選擇性的口服給藥,是一個(gè)特定的因子Xa抑制劑,競爭性地結(jié)合抑制游離因子Xa。通過內(nèi)源性和外源性凝血級聯(lián)途徑可以中斷Xa因子的抑制,從而凝血酶和血栓的生成也得到抑制[7-9]。研究發(fā)現(xiàn),利伐沙班的半衰期為5~9 h,認(rèn)為應(yīng)該1天一般使用2次。利伐沙班使用后,將減少內(nèi)源性凝血酶的功能,會延長PT,這2種因素一起可以保持(24±2)h利伐沙班的療效[10-12]。

        本組成人膝部骨腫瘤術(shù)后患者恢復(fù)安全時(shí)間,一般是在離開重癥監(jiān)護(hù)病房后13:00到17:00,所以第一次用藥一般為19:00至23:00,以避免患者服用時(shí)間與第一次服藥時(shí)間(24±2)h相差過大,并確保晚上9:00患者入睡后有一個(gè)良好的睡眠質(zhì)量。督促患者服藥劑量和時(shí)間,在用藥方面進(jìn)行很好指導(dǎo),如進(jìn)行查房監(jiān)管,電話隨訪,以提高患者的用藥依從性[13]。

        3.2 病例不良反應(yīng)分析

        我科100例膝蓋骨腫瘤的成年患者中,有經(jīng)過服用利伐沙班后發(fā)生消化道出血的,2例患者全膝關(guān)節(jié)置換后肢體形成關(guān)節(jié)血腫。1例71歲THA患者,手術(shù)后的頭五天消化道出血,既往史:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6年,1年老年癡呆癥。1例93歲THA患者,手術(shù)后的第10天消化系統(tǒng)一部分出血,及時(shí)進(jìn)行了止血,慢性支氣管炎既往史12年,老年性骨質(zhì)疏松癥,良性前列腺肥大。1例71歲的TKA患者,在手術(shù)后的第30天關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血,12年糖尿病病史。根據(jù)案例的特點(diǎn),可見THA具有以下特點(diǎn):較大的年齡,具有慢性病史。

        因此,利伐沙班在這類人群中使用時(shí),消化道有無出血癥狀應(yīng)當(dāng)注意觀察,如患者的大便特點(diǎn)。患者發(fā)生肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫現(xiàn)象,有糖尿病史,且年齡較大。因此應(yīng)該指導(dǎo)TKA患者術(shù)后用藥,觀察患肢傷口關(guān)節(jié)腔是否出血等,同時(shí)進(jìn)行電話隨訪。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有出血癥狀時(shí),患者應(yīng)及時(shí)就診。

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