張鳳華 孟 方

甲狀腺乳頭狀癌中常見的亞型就是甲狀腺濾泡型乳頭狀癌，占所有乳頭狀癌的9.0%～22.5%，發(fā)病率僅次于普通乳頭型[1]。甲狀腺濾泡型乳頭狀癌病灶大部分或全部是由濾泡組成的，其病理診斷常常需要依賴具有特征性的毛玻璃核或轉(zhuǎn)移灶中出現(xiàn)乳頭而定[2]。甲狀腺濾泡型乳頭狀癌與普通乳頭狀癌不同，由于其與其他濾泡性病變有著相似的組織病理學(xué)基礎(chǔ)，因此常常具有相對(duì)良性的超聲聲像圖表現(xiàn)特征[3]。本研究回顧性分析了經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)的40例甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的術(shù)前超聲資料，總結(jié)其超聲聲像圖的特征，提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年5月-2013年9月在深圳市第二人民醫(yī)院兩腺外科經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)為甲狀腺濾泡型乳頭狀癌患者共計(jì)40例，年齡38～71歲，其中男性10例，女性30例，病灶大小(3.0±0.2)cm。選取同期在該院經(jīng)手術(shù)及病理診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者共計(jì)45例進(jìn)行對(duì)照分析，年齡40～70歲，其中男性12例，女性33例，病灶大小(3.0±0.3)cm。2組在性別、年齡、病灶大小方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.005)。

1.2 儀器與方法

使用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz。檢查時(shí)患者取平臥位，肩部抬高，充分暴露頸前區(qū)域，常規(guī)檢查及安裝線兩側(cè)腺體及峽部，二維超聲仔細(xì)觀察、測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、回聲水平、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及鈣化類型等，由2名有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行雙盲的獨(dú)立診斷，最終取得一致性的意見并得出結(jié)論。

根據(jù)中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)超生醫(yī)師分會(huì)最新甲狀腺超聲檢查指南[3]：對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)的分析包括8個(gè)方面：①形態(tài)：規(guī)則與不規(guī)則，類圓形及橢圓形定義為規(guī)則；②縱橫比：≥1或者<1，縱橫比為結(jié)節(jié)的前后徑和橫徑的比值；③邊界：清晰與不清晰，清晰是指結(jié)節(jié)與周圍腺體組織有明確界限；④邊緣：光滑與不光滑，光整與不光滑，光整定義是指結(jié)節(jié)與周圍組織有清晰的轉(zhuǎn)變，成角、分葉、毛刺、模糊均為不光滑表現(xiàn)；⑤回聲：結(jié)節(jié)內(nèi)部低回聲與非低回聲。結(jié)節(jié)與周圍正常腺體組織比較，分為極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲及混合回聲等；⑥均勻度：結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲均勻與不均勻，回聲不均勻定義為結(jié)節(jié)內(nèi)有2種以上的回聲組合；⑦微小鈣化：有與無，微小鈣化定義為多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)≤2 mm，呈簇狀或散在分布，伴或不伴聲影；⑧血流：根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流分布狀況，分為混合血管型、無血管型、邊緣血管型和中央血管型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分析甲狀腺濾泡型乳頭狀癌與甲狀腺良性結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特點(diǎn)，2組間樣本率通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，當(dāng)P<0.05時(shí)，2組樣本之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病理與超聲診斷

40例惡性結(jié)節(jié)病理結(jié)果均為甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。良性結(jié)節(jié)共45例，其中結(jié)節(jié)型甲狀腺腫5例，局灶性肉芽腫性甲狀腺炎12例，甲狀腺腺瘤28例。結(jié)節(jié)發(fā)生部位：上部12例，中部50例，下部23例，超聲的定位診斷準(zhǔn)確率為100.0%；超聲對(duì)甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的診斷正確率達(dá)82.0%，特異性為85.8%。其中回聲和邊緣的敏感度為85.7%和86.7%；微小鈣化和縱橫比的特異度則分別為87.7%和93.9%。

2.2 甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)及分型

本研究回顧性分析了40例甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的超聲聲像圖表現(xiàn)，大致可以分為3個(gè)類型：①Ⅰ型6例(15.0%)：具備甲狀腺乳頭狀癌的典型超聲聲像圖表現(xiàn)，結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲不均勻，可見微小鈣化；②Ⅱ型17例(42.5%)：超聲聲像圖表現(xiàn)為結(jié)節(jié)呈等回聲/低回聲，邊界較清，形態(tài)不規(guī)則，病灶邊緣可見成角或者分葉；③Ⅲ型17例(42.5%)：其超聲聲像圖表現(xiàn)類似于腺瘤，邊界清晰，邊緣光整，結(jié)節(jié)內(nèi)部信號(hào)均勻，呈中等回聲。

2.3 影響甲狀腺濾泡型乳頭狀癌診斷的超聲特征因素

通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)：內(nèi)部的回聲、病灶的邊界、病灶的形態(tài)、微小鈣化均是影響甲狀腺濾泡型乳頭狀癌診斷的因素(P<0.05)(表1)。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的不同超聲特征的單因素分析/個(gè)

通過Logistic回歸進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)：回聲和微小鈣化是診斷甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。低回聲診斷甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的比數(shù)比(OR)是良性結(jié)節(jié)的3.13倍(95%CI：1.58～6.19，P<0.005)；微小鈣化診斷甲狀腺濾泡型乳頭狀癌比數(shù)比(OR)是良性結(jié)節(jié)的2.03倍(95%CI：1.19～3.48，P<0.005)(表2)。

表2 Logistic回歸進(jìn)行多因素分析影響診斷甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的因素

3 討論

超聲診斷是甲狀腺結(jié)節(jié)型疾病檢查的首選方法，二維及彩色多普勒超聲不僅可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、大小等，而且可以清楚顯示結(jié)節(jié)的不同超聲特征，例如：結(jié)節(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、邊界、鈣化情況等，對(duì)于結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流情況，可以通過CDFI來觀察，因此可以通過結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)來初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性[4-5]。鑒于超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的廣泛應(yīng)用，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)超生醫(yī)師分會(huì)最新甲狀腺超聲檢查指南對(duì)結(jié)節(jié)的超聲特征與描述進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，便于研究者采用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語描述這些結(jié)節(jié)的超聲特征，規(guī)范診斷報(bào)告，方便數(shù)據(jù)的整理與收集[2]。

甲狀腺癌的病理學(xué)改變?yōu)榇蠖鄾]有包膜或者僅僅有假包膜，大多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，乳頭狀癌因?yàn)榧?xì)胞多而且排列緊密，間質(zhì)成分少，所以形成聲學(xué)反射界面較少，聲像圖表現(xiàn)為邊界不清的低回聲結(jié)節(jié)[6]。乳頭狀癌由于乳頭排列分支較多，乳頭部血供差，極易發(fā)生壞死，形成細(xì)砂樣鈣化，聲像圖中的微鈣化基本可以反映病理中的砂礫體。Choi等甚至認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)微小鈣化診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異性可達(dá)100%[7]。

依據(jù)組織學(xué)的生長(zhǎng)方式不同，甲狀腺濾泡型乳頭狀癌可分為包膜內(nèi)型和非包膜內(nèi)型。包膜內(nèi)型根據(jù)有無包膜和血管的浸潤(rùn)、病灶內(nèi)有無典型的乳頭狀癌核型特征以及分布方式(彌漫/多發(fā))又可進(jìn)一步分為多個(gè)亞型。此外，Smith等將甲狀腺濾泡性腺癌合并微小乳頭狀癌也歸為其亞型之一[8]。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的超聲聲像圖表現(xiàn)不僅可表現(xiàn)為典型的惡性表現(xiàn)，也可以類似于良性結(jié)節(jié)，這種聲像圖改變的明顯差異可能與不同的病理亞型有關(guān)：①非包膜內(nèi)型甲狀腺濾泡型乳頭狀癌：由于生長(zhǎng)方式接近于普通的乳頭狀癌，因此兩者的聲像圖表現(xiàn)很相似，多表現(xiàn)為Ⅰ型。②侵襲性包膜內(nèi)型甲狀腺濾泡狀乳頭狀癌：由于存在對(duì)包膜的侵襲，邊緣欠光整，可見成角或分葉，聲像圖多表現(xiàn)為Ⅱ型；③非侵襲性包膜內(nèi)型甲狀腺濾泡型乳頭狀癌：由于包膜完整，病灶局限，因此聲像圖多表現(xiàn)為Ⅲ型。

甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的診斷要點(diǎn)主要有：①形態(tài)。本病多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，與病灶向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)有關(guān)，文獻(xiàn)[9]報(bào)道病灶邊緣可見微小分葉是其最常見的單發(fā)惡性征象。②邊界。多表現(xiàn)為邊界清，這與病灶有相對(duì)完整的包膜的病理表現(xiàn)一致。③內(nèi)部回聲。該病由于有大量的濾泡組成，內(nèi)含膠質(zhì)，膠質(zhì)與濾泡上皮較大的聲阻抗差形成不同多界面反射，因此，更多的表現(xiàn)為等/低回聲，極低回聲比較少見。④腫大淋巴結(jié)。超聲表現(xiàn)與普通的乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相同，常表現(xiàn)為高回聲，伴有微小鈣化和囊變。甲狀腺濾泡型乳頭狀癌的不同病理亞型的超聲聲像圖表現(xiàn)存在很大的差異，特別是聲像圖表現(xiàn)類似于良性的病灶，給超聲診斷醫(yī)師對(duì)病灶的定性診斷帶來了很大的挑戰(zhàn)，因此需要廣大的超聲診斷醫(yī)師在充分了解該病的聲像圖特征的前提下，盡可能地避免誤診，提高診斷的準(zhǔn)確性。

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