劉紅 吳光啟

空腹血糖低于2.8 mmol/L時(shí)稱(chēng)為低血糖, 可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺氧的表現(xiàn), 如頭暈、心悸、大汗、意識(shí)障礙等, 當(dāng)空腹血糖低于2.8 mmol/L, 而無(wú)低血糖癥狀時(shí)稱(chēng)為假性低血糖。骨髓增殖性腫瘤(MPN)并假性低血糖在臨床中常有出現(xiàn), 但由于多數(shù)臨床工作者對(duì)此認(rèn)識(shí)不足, 往往導(dǎo)致誤診誤治。作者通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn), 開(kāi)始關(guān)注MPN并假性低血糖現(xiàn)象, 特將2012年間本院收治的MPN患者中6例并假性低血糖病例資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例MPN患者診斷均符合WHO2008年關(guān)于骨髓增殖性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］, 其中慢性粒細(xì)胞白血病(CML)慢性期2例, 原發(fā)性血小板增多癥2例, 慢性嗜酸細(xì)胞白血病2例, 女3例, 男3例, 年齡31～71歲, 均無(wú)糖尿病病史, 未使用過(guò)對(duì)血糖有影響的藥物, 排除引起低血糖的肝臟及胰腺疾病, 入院后常規(guī)查空腹血糖均<2.8 mmol/L, 最低0.84 mmol/L, 無(wú)一例出現(xiàn)低血糖癥狀。

1.2 方法 6例MPN患者在接到血糖檢測(cè)危急值后, 立即測(cè)指端血糖, 均正常, 第2天晨復(fù)查空腹靜脈血糖及末梢血糖, 并隨患者用藥過(guò)程中血細(xì)胞數(shù)下降監(jiān)測(cè)血糖水平?，F(xiàn)將其中3次血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血糖值如表1。

表1 6例MPN患者血細(xì)胞及血糖檢測(cè)結(jié)果(n, mmol/L)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6例MPN患者入院時(shí)測(cè)血糖水平均<2.8 mmol/L, 而指端血糖正常, 也無(wú)頭暈、心悸、出汗等低血糖反應(yīng), 考慮假性低血糖, 未予處理, 并針對(duì)MPN給予羥基脲、干擾素等治療,治療中多次復(fù)查空腹靜脈血糖及末梢血糖, 隨著血細(xì)胞的下降, 靜脈血糖也趨于正常。各次血細(xì)胞計(jì)數(shù)與空腹靜脈血糖水平之間存在直線相關(guān)關(guān)系, 呈負(fù)相關(guān), γ=0.42, P＜0.01。

3 討論

本文6例MPN患者入院前均無(wú)服藥史, 也沒(méi)有引起低血糖的肝臟及胰腺病史, 在血細(xì)胞較高時(shí)均出現(xiàn)低血糖而無(wú)低血糖癥狀, 經(jīng)有效的化療藥物治療后, 隨著血細(xì)胞數(shù)目的下降, 血糖值恢復(fù)正常, 可確認(rèn)為假性低血糖, 符合Kagawa等［2］對(duì)白血病假性低血糖的定義, 臨床上無(wú)需治療。

根據(jù)本文病歷資料特點(diǎn), 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道, 作者分析MPN患者出現(xiàn)假性低血糖的原因可能有以下幾點(diǎn)：①動(dòng)脈-靜脈葡萄糖差異 大多數(shù)情況下, 動(dòng)靜脈血糖接近, 末梢血糖是測(cè)定毛細(xì)血管中葡萄糖, 基本相當(dāng)于動(dòng)脈血糖［3］。由于MPN患者血細(xì)胞過(guò)度增殖, 可導(dǎo)致血液瘀滯, 粘稠度增加,血流相對(duì)緩慢, 可能引起組織利用葡萄糖增多, 導(dǎo)致靜脈葡萄糖顯著下降, 在這種情況下, 動(dòng)脈和毛細(xì)血管葡萄糖正常,患者沒(méi)有低血糖反映。② MPN患者血清中可能含有某種物質(zhì), 影響了血糖測(cè)定的準(zhǔn)確性, 有郭娟娟等［4］將慢性粒細(xì)胞白血病并假性低血糖患者的自凝血充分離心(2000 r/min, 離心10 min, 重復(fù)2次), 再測(cè)血糖均正常, 考慮MPN患者過(guò)度增殖的細(xì)胞產(chǎn)生某種物質(zhì)影響了血糖測(cè)定的準(zhǔn)確性, 可通過(guò)充分離心除去。③采血后葡萄糖代謝 MPN患者血細(xì)胞過(guò)度增殖, 其中含有較多的糖酵解酶, 使血糖含量隨標(biāo)本放置時(shí)間延長(zhǎng)而降低, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)高時(shí)降低加快。Canivet等［5］研究證實(shí)白血病患者的假性低血糖與體外白細(xì)胞消耗葡萄糖有關(guān), 這種葡萄糖的消耗與白細(xì)胞數(shù)目增多有關(guān), 而與白細(xì)胞類(lèi)型無(wú)關(guān)。④采血后標(biāo)本儲(chǔ)存放置的時(shí)間和溫度與葡萄糖代謝的速度呈正相關(guān), 溫度越高、放置時(shí)間越長(zhǎng), 代謝速度越快, 耗糖量越多, 測(cè)得的葡萄糖水平越低。正常血液的葡萄糖每小時(shí)降低3%～5%［6］, 本院住院患者測(cè)定空腹血糖均在每天早上6：00左右抽血, 9：00左右標(biāo)本被統(tǒng)一送至檢驗(yàn)科,9：30左右才被分批檢測(cè), 標(biāo)本被放置3 h以上, 血糖測(cè)定值隨標(biāo)本擱置時(shí)間延長(zhǎng)而明顯下降。另外, 標(biāo)本存放的室溫的影響可能使異常的血細(xì)胞性能改變加速了糖的消耗, Joosten等［7］發(fā)現(xiàn)當(dāng)血樣在室溫下放置1 h后測(cè)定血糖水平, 較前下降7%～39%, 而在冰水混合物中放置1h測(cè)定血糖無(wú)下降。

根據(jù)以上分析, 臨床醫(yī)生對(duì)MPN患者伴有低血糖要有正確的認(rèn)識(shí), 既不能對(duì)假性低血糖進(jìn)行盲目治療, 也不能忽視真正低血糖的存在。當(dāng)血糖低于2.8 mmol/L者, 常伴有焦慮、寒戰(zhàn)、大汗及虛脫等表現(xiàn), 典型發(fā)作不難判斷, 但部分不典型的低血糖可僅僅表現(xiàn)為虛脫和乏力, 而許多MPN患者初發(fā)癥狀也僅僅表現(xiàn)為頭暈乏力, 因此MPN并發(fā)真性低血糖時(shí), 如癥狀不典型就很容易被原發(fā)病本身癥狀所掩蓋,甚至可能被認(rèn)為系原發(fā)病癥狀的加重而忽視了真正低血糖的存在, 故應(yīng)及時(shí)測(cè)定指端葡萄糖, 并仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史予以正確判斷。MPN是以一系或多系髓系細(xì)胞增殖為主要特征的克隆性造血干細(xì)胞腫瘤, 過(guò)多異常的血細(xì)胞可導(dǎo)致血糖的分解、代謝、消耗, 血細(xì)胞數(shù)值、室溫、標(biāo)本放置時(shí)間均影響血糖測(cè)定值的準(zhǔn)確性［8］, 外周血細(xì)胞數(shù)越多, 環(huán)境溫度越高, 在外界放置的時(shí)間越長(zhǎng), 體外標(biāo)本中血細(xì)胞對(duì)血糖的分解就越充分, 發(fā)生低血糖的幾率就越大。同時(shí)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到,MPN假性低血糖現(xiàn)象也間接反映了機(jī)體腫瘤細(xì)胞負(fù)荷過(guò)重,應(yīng)予重視。

［1］ Tefferi A, Vardiman JW.Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms.Leukemia, 2008, 22(1):14-22.

［2］ Kagawa D, Ando S, Ueda T, et al.A case of chronic myelogenous leukemia with pseudohypoglycemia: correlation between leukocyte counts and blood glucose levels.Rinsho Ketsueki, 1987, 28(10):1790-1794.

［3］ 陳麗, 孫福敦, 許孝文.糖尿病診斷及治療學(xué).吉林:吉林人民出版社, 2002:82, 114.

［4］ 郭娟娟, 潘祥林.CML患者伴假性低血糖4例臨床分析.腫瘤,2000(20): 354-355.

［5］ Canivet B, Squara P, Elbaze P, et al.In vitro glucose consumption in severe hyperleukocytosis.A cause of factitious hypoglycemia.Pathol Biol, 1982, 30(10): 843-846.

［6］ 李志超, 金惠民, 王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:102-115.

［7］ Joosten KF, Schellekens AP, Waelkens JJ, et al.Erroneous diagnosis’neonatal hypoglycemia due to incorrect preservation of blood samples.Net Tijdschr Geneeskd, 1991, 135(37):1691-1694.

［8］ 鄧金牛, 李登舉, 丁迎春, 等.177例慢性粒細(xì)胞白血病患者血糖測(cè)定值分析.臨床內(nèi)科雜志, 2002, 19(3):199-201.