馬 敏 汪克純

(成都市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610051)

左卡尼汀是心肌細(xì)胞的主要能量來源，組織缺血缺氧時，左卡尼汀通過三羧酸循環(huán)氧化增加能量產(chǎn)生而提高組織器官的功能，提高心肌耐缺血缺氧的能力，防止心肌損傷〔1〕。本研究旨在探討左卡尼汀對高齡慢性心力衰竭(CHF)患者的療效和用藥安全性。

1 資料與方法

1.1病例資料 2009年1月至2012年1月我院CHF住院患者110例，均為男性，年齡80～95〔平均(87±9)〕歲，均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。在住院期間經(jīng)超聲心動圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45％，心功能Ⅲ～Ⅳ級〔依據(jù)紐約心臟協(xié)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)〕。隨機分為治療組(左卡尼汀組)和對照組各55例，均知情同意。兩組年齡、病種、病程、心衰程度均無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 均按照《2009(ACCF/AHA)成人心力衰竭診斷與治療最新指南》給予優(yōu)化治療。左卡尼汀組在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用左卡尼汀(希臘DEMO.S.A.Pharmaceutical Industry，H20080461)4.0 g加入5％葡萄糖100 ml中緩慢靜滴，1次/d；療程滿14 d后改為口服1 g，3次/d，總療程共3個月。

1.3觀察指標(biāo) 治療前后兩組患者超聲心動圖指標(biāo)：左室舒張末期容積(LVEDD)、左室收縮末期容積(LVESD)、LVEF、心指數(shù)(CO)、 6 min步行距離(6MWD)、腦鈉肽(BNP)及明尼蘇達HF生活質(zhì)量(QOL)評分、心功能NHYA分級。

1.4療效評價 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定，顯效：改善≥2級；有效：改善1級；無效：心功能無明顯改善或加重；惡化：HF癥狀加重，心功能加重1級。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 兩組治療前NYHA分級及QOL評分無統(tǒng)計學(xué)差異；治療后兩組NHYA、QOL評分有顯著差異(P<0.01，P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后心功能指標(biāo)及BNP比較 兩組治療前各心功能指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)；治療后，各指標(biāo)有改善，其中以LVEF變化最明顯，且治療組改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后兩組血漿BNP水平較治療前均明顯下降(P<0.05)，而治療組更明顯(P<0.01)。見表2。

2.3兩組治療前后6MWD比較 治療組與對照組治療前6MWD無顯著性差異〔(114±58.1) vs(120±48.9)m，P>0.05〕；治療3個月后，治療組6MWD與對照組有顯著差異〔(288±48.3)m vs(210±41.6)m，P<0.05)〕。

2.4不良反應(yīng) 治療組對左卡尼汀的耐受性好，未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，堅持全程用藥。兩組治療過程中血尿常規(guī)及肝腎功能均無明顯變化。

表1 兩組治療前后心功能及QOL評分對比

表2 兩組治療前后心功能及血漿BNP水平變化比較

3 討 論

近年研究顯示〔2～4〕，HF時伴有明顯的能量代謝紊亂。從代償?shù)绞Т鷥斶^程，心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足、能量利用障礙，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷或壞死。能量代謝異常與心室重構(gòu)、舒張受限、收縮力下降及電生理紊亂等與HF發(fā)生密切相關(guān)的心肌活動異常有關(guān)〔5〕。能量代謝障礙可作為引起HF的原因，也可以作為HF的繼發(fā)后果〔6〕。

CHF時，卡尼汀總量和游離卡尼汀含量明顯減少。左卡尼汀是人體內(nèi)正常存在的一種特殊氨基酸，它能將心肌細(xì)胞胞質(zhì)中堆積的游離脂肪酸轉(zhuǎn)入線粒體，促進心肌由HF時的無氧酵解重新回到脂肪酸氧化，為細(xì)胞提供能量，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂酰基輸出，使得心肌能量代謝恢復(fù)正常。老年CHF患者由于左卡尼汀消耗、酯化，脂肪酸在線粒體內(nèi)β氧化受限，導(dǎo)致脂肪蓄積毒性，從而加重心肌缺血缺氧和心功能惡化〔7，8〕。

本研究結(jié)果與梅堅〔9〕、孟娜〔10〕、林叢等〔11〕、李彩榮等〔12〕結(jié)論一致。左卡尼汀加強缺血心肌從糖酵解向脂肪氧化供能，降低乙酰輔酶A與游離輔酶A的比例，調(diào)節(jié)丙酮酸的氧化使葡萄糖氧化增加，心肌ATP供能增加，心臟缺血損傷程度減輕，促進再灌注時心功能恢復(fù)〔8，13〕。心臟收縮、舒張功能的恢復(fù)常繼發(fā)于較長時期的負(fù)荷減輕和心室肌重構(gòu)逆轉(zhuǎn)。

近年來研究〔14，15〕認(rèn)為，心肌能量代謝異常是HF進展的重要機制之一，改善心肌能量失衡可能是治療HF的新策略。已有報道，左卡尼汀可用于包括心血管疾病、糖尿病、肝硬化、腎病等疾病的治療〔16，17〕。本研究同樣證實，在高齡CHF患者常規(guī)抗HF治療的基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀可改善缺血心肌細(xì)胞的能量代謝，減輕患者心肌耗氧量，改善心功能，是一種安全、有效的方法。但治療機制及長期療效有待進行大規(guī)模、多中心、隨機對照臨床試驗。

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