朱 麗 鄒秀蘭

(宜昌市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 宜昌 443000)

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)，除了造成骨礦物質(zhì)代謝發(fā)生異常外，骨質(zhì)也發(fā)生了一定程度上的疏松〔1〕。臨床實踐中往往只關(guān)注甲亢的控制而忽視了對甲亢所并發(fā)的骨礦物質(zhì)代謝異常(如骨質(zhì)量變化、骨代謝生化的指標(biāo)紊亂)的關(guān)注〔2〕。盡管有考慮甲亢會在一定程度上影響骨代謝，但大多都是進行對甲亢的簡單控制以及適當(dāng)補充鈣劑的治療〔3〕。本研究擬觀察甲亢患者治療前、后的骨密度及骨生化指標(biāo)變化。

1 資料與方法

1.1研究對象 2010年2月至2013年8月我院老年甲亢患者110例。年齡(68.6±9.1)歲；男50例、女60例；體質(zhì)指數(shù)(22.5±3.1)kg/m2，病程(2.1±1.0)年，合并高血壓20例、糖尿病18例。均為未接受治療的毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(TER)及Graves甲亢患者。不包括患有代謝性骨病、肝腎功能受損及低蛋白血癥和其他內(nèi)分泌疾病患者，排除服用了影響磷、鈣代謝藥物的患者。主要使用相關(guān)的抗甲亢藥物丙硫氧嘧啶或他巴唑治療，對患者添加使用1,25(OH)2D3或維生素(Vit)D，并予以一定的鈣劑治療。選取同期健康體檢者50例作為正常對照組。女性都已絕經(jīng)。

1.2研究方法 清晨采集患者空腹時靜脈血。使用自動生化系統(tǒng)分析儀對空腹血24 h的尿磷(UP)(正常值范圍為750～1 500 mg/24 h)、尿鈣(UCa)(150～250 mg/24 h)和堿性磷酸酶(ALP)(0～132 IU/L)、血磷(P)(0.80～1.60 mmol/L)、血鈣(Ca)(2.25～2.55 mmol/L)進行測定。同時使用放射免疫法對游離甲狀腺素T4(FT4，11.5～23.5 pmol/L)、游離甲狀腺素T3(FT3，3.5～6.5 pmol/L)、促甲狀腺素(TSH，0.3～5.0 μIU/L)及甲狀旁腺素(PTH，1.1～7.3 pmol/L)、降鈣素(CT)(5.0～30.0 pmol/L)進行測定。專人測定所有的標(biāo)本，且批內(nèi)變異的系數(shù)小于5％。對各組股骨頸骨密度(BMD)(準(zhǔn)確度<1％，g/cm2)實施雙能X線吸收法測定。通過計算機的自動處理后自行顯示。BMD/正常年輕人的骨峰值×100％，若T-score為-1～-2.5s則為骨量減少；T-score<-2.5s則為骨質(zhì)疏松(OP)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組骨生化指標(biāo)比較 治療前觀察組FT3、FT4、ALP、CT、UCa水平均顯著高于對照組(P<0.01)，而TSH(P<0.01)水平顯著低于對照組。觀察組治療后的FT3、FT4、ALP、UCa水平均顯著低于治療前(P<0.01)，而TSH(P<0.01)水平顯著高于治療前，見表1。

表1 兩組骨生化指標(biāo)比較

2.2觀察組治療前、后BMD比較 觀察組男、女患者的BMD水平在治療后較治療前均顯著上升(P<0.01)，見表2。而骨量減少(χ2=5.523，P=0.011)、OP(χ2=5.234，P=0.011)的比例較治療前均有顯著下降(19 vs 35例、15 vs 30例)。

表2 觀察組治療前、后的BMD比較

3 討 論

臨床上反映破骨細胞和成骨細胞活性的相應(yīng)生化指標(biāo)比較多，但是在應(yīng)用上優(yōu)缺點各不相同。本實驗采用臨床上使用較為普遍的ALP作為體現(xiàn)成骨細胞的一種成骨活性的指標(biāo)，將24 h UCa作為體現(xiàn)破骨細胞的一種破骨活性的指標(biāo)。實驗中均排除腎、膽、肝病變，說明甲亢患者體內(nèi)血ALP的上升主要由骨系的成骨細胞活性的增強引起〔4〕。且FT4、ALP間的正比例關(guān)系加強了這一結(jié)論觀點。結(jié)合已測定的相關(guān)的P、UCa及血CT、PTH的水平，進一步排除甲亢患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)的可能性。說明甲亢患者合并的高UCa歸因主要是破骨細胞的活性增強〔5〕。

骨的生長與甲狀腺激素關(guān)系密切，甲亢在骨發(fā)育成熟之前能提高骨相應(yīng)的長度發(fā)育，在成年人中能增加骨轉(zhuǎn)換量。本研究發(fā)現(xiàn)老年甲亢患者的FT4和FT3水平更高，成骨和破骨的代謝指標(biāo)越高，相應(yīng)的骨密度越低。本研究說明老年患者出現(xiàn)OP、骨量減少的原因與甲狀腺功能有密切的聯(lián)系，這與Boonyaarunnate等〔6〕的研究結(jié)果一致。但患者的BMD等骨相關(guān)指標(biāo)未能恢復(fù)至正常水平，提示了盡管是在甲亢已被控制的情況下，患者體內(nèi)依然會持續(xù)高骨轉(zhuǎn)換的狀態(tài)，只是骨轉(zhuǎn)換的速度相對降低，成骨細胞的合成功能持續(xù)占優(yōu)勢，才能將骨病變修復(fù)〔7〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲亢患者的甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)有著明顯的異常，PTH分泌會受相應(yīng)的高血Ca影響而降低，同時CT的分泌量增加，一定程度上抑制了腎臟1α羥化酶的活性，從而致使1,25(OH)2D3合成降低，相應(yīng)的腸Ca吸收降低〔8〕。另外，消化道具有的高動力作用在甲亢時往往會使甲狀腺激素對VitD的生成進行干擾以及引發(fā)腹瀉而降低了腸Ca的吸收等，這些都是由于甲亢患者發(fā)生OP和骨量減少造成的〔9〕。該類患者TSH的水平低下，可能是其骨量減少和OP的另外一個直接原因。本研究說明在甲亢的常規(guī)治療基礎(chǔ)上添加1,25(OH)2D3或VitD合并鈣劑，能幫助改善甲亢患者骨代謝異常現(xiàn)象，有效防止并發(fā)癥〔10〕。

總之，甲亢患者出現(xiàn)的負(fù)Ca平衡、高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)以及潛在缺乏1,25(OH)2D3等機制最終引發(fā)了其OP和骨量減少的高發(fā)率。治療甲亢性的骨代謝紊亂現(xiàn)象需主要治療甲亢原發(fā)病，及時快速地有效控制甲亢，同時對UCa、P和血ALP、TSH水平等密切監(jiān)測〔11〕。臨床上醫(yī)師應(yīng)當(dāng)關(guān)注甲亢性的骨代謝紊亂現(xiàn)象，且對OP和骨量減少的危險性和高發(fā)性有較充分的認(rèn)識，必要時特別是治療甲亢的后期給予患者活性VitD或VitD合并鈣劑治療〔12〕。

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