李明陽 靳 英 張 偉 劉 波

(空軍總醫(yī)院干部病房，北京 100142)

慢性腎臟病(CKD)患者心腦血管事件增加認(rèn)為與其動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈彈性功能減退相關(guān)〔1〕。糖尿病是老年人群CKD發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素〔2〕。老年糖尿病患者腎功能減退和心血管事件是住院死亡的主要原因〔3 〕。脈搏波速度是評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性功能的一個(gè)可靠指標(biāo)。已有的研究表明，糖尿病患者動(dòng)脈彈性減退，脈搏波速度增快〔4〕。腎小球?yàn)V過率(GFR)是反應(yīng)腎臟整體功能的最重要指標(biāo)。老年糖尿病患者早期腎功能減退與大動(dòng)脈彈性功能變化的相關(guān)性報(bào)道尚不多見。本文通過觀察老年2型糖尿病患者估測(cè)GRF(eGRF)與脈搏波速度的相關(guān)性，探討老年2型糖尿病患者早期腎功能受損與動(dòng)脈硬化的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2011年5月至2012年12月在我院干部病房和內(nèi)分泌科住院，無明顯腎功能受損(血肌酐<140 μmol/L)的老年2型糖尿病患者156例，男124例，女32例，年齡60～82歲，平均(72.31±5.58)歲；糖尿病診斷符合WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)。近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死和腦血管意外者，或有原發(fā)性腎臟疾病、尿路感染、糖尿病急性并發(fā)癥者除外。根據(jù)eGFR值將研究對(duì)象分為兩組：A組eGFR>90 ml·min-1·1.73 m-2，B組eGFR 60～90 ml·min-1·1.73 m-2。兩組間比較年齡、體重指數(shù)(BMI)無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1baPWV檢測(cè) 應(yīng)用日本COLIN公司的VP-1000全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀測(cè)定上臂動(dòng)脈至腳踝動(dòng)脈的baPWV。受檢前1 d避免飲酒、喝茶或咖啡，受檢者仰臥，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，保持平靜呼吸并全身放松，將血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫線約2～3 cm。下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm。心音采集器置于胸骨左緣第四肋間。儀器自動(dòng)記錄四肢脈搏波形及心音圖，自動(dòng)分析并輸出baPWV結(jié)果。

1.2.2估算GFR 根據(jù)簡(jiǎn)化MDRD公式估算GFR。eGRF=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)(ml·min-1·1.73 m-2)。

1.2.3尿微量白蛋白及其他生化指標(biāo)測(cè)定 留24 h尿，利用美國(guó)BECKMAN IMMAGE 800特種蛋白儀免疫比濁法測(cè)定尿微量白蛋白，正常值范圍0～19 mg/L?？崭共裳萌樟⑷詣?dòng)生化分析儀(日立7600)測(cè)定肝、腎功，血糖、血脂等生化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 B組患者糖尿病病程、收縮壓(SBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Cr)水平、尿微量白蛋白(UAER)均較A組高(P<0.05); B組baPWV值與A組比較亦顯著增加(P<0.001);兩組間甘油三酯(TG)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)無顯著差異。 見表1。

表1 A組與B組臨床資料比較±s)

2.2baPWV與各因素的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析顯示，baPWV與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.532,P=0.000)；與年齡、SBP、糖尿病病程、Cr、UAER、HbA1c、TC等呈正相關(guān)(r=0.290、0.647、0.270、0.454、0.466、0.346、0.394，均P=0.000)；與舒張壓(DBP)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.194,P=0.003)；與TG無相關(guān)性(r=0.076,P=0.341)。

控制年齡、SBP、糖尿病病程、Cr、UAER、HbA1c等危險(xiǎn)因素后，偏相關(guān)分析顯示，baPWV與eGFR仍呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.253，P=0.002)。

2.3多元逐步回歸分析 以baPWV為因變量，年齡、SBP、DBP、HbA1c、Cr、糖尿病病程、eGFR等指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析顯示，baPWV與年齡、SBP及eGFR獨(dú)立相關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)β值分別為0.208、0.269、-0.493；P值分別為0.001、0.019、0.002。

3 討 論

CKD是老年人群臨床不良事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5〕。腎臟疾病早期評(píng)估計(jì)劃(KEEP)研究顯示，CKD發(fā)生致死或非致死心血管事件的危險(xiǎn)遠(yuǎn)超過腎臟病進(jìn)展的危險(xiǎn)〔1〕。CKD患者心腦血管事件增加可能與其動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈彈性功能減退相關(guān)。CKD患者隨著腎功能的減退，腎小球?yàn)V過率降低及各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，在CKD早期血管彈性功能開始減退，血管順應(yīng)性下降〔6〕。本研究結(jié)果說明在老年2型糖尿病患者中，早期的eGFR下降，即伴隨著動(dòng)脈僵硬度的增加，彈性功能減退。

大動(dòng)脈僵硬度與腎臟功能的相關(guān)性有較多的臨床研究。Blacher等〔7〕在20世紀(jì)90年代即發(fā)現(xiàn)CKD終末期的患者較平均動(dòng)脈壓相近的對(duì)照組主動(dòng)脈PWV顯著升高，提示主動(dòng)脈的順應(yīng)性降低，而這也被認(rèn)為是這部分患者心血管事件發(fā)生率和死亡率顯著增加的主要原因。Gosse等〔8〕對(duì)肌酐<135 μmol/L且未治療的高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈僵硬度與血肌酐水平呈顯著正相關(guān)，這種相關(guān)獨(dú)立于年齡、性別、身高、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及24 h動(dòng)脈壓水平。在社區(qū)居民和健康體檢人群中，脈搏波速度的增加也與eGFR的下降相關(guān)。Ohya等〔9〕對(duì)3 387例人群研究發(fā)現(xiàn)baPWV增加與肌酐清除率下降顯著相關(guān)，這種相關(guān)性在合并蛋白尿者更加顯著；楊威等〔10〕分析748例體檢健康人群的baPWV與eGFR的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)隨著baPWV值增加，各組的eFGR下降。eGFR值下降是baPWV增加的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在2型糖尿病患者中，腎功能損害，包括腎小球?yàn)V過率下降和蛋白尿與動(dòng)脈僵硬度增加相關(guān)。Bouchi等〔11〕發(fā)現(xiàn)頸股動(dòng)脈脈搏波速度與腎小球?yàn)V過率下降程度及蛋白尿發(fā)生相關(guān)；國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，baPWV與尿白蛋白排泄率及eGFR相關(guān)〔12，13〕。本研究也提示糖尿病患者早期腎功能損害可能導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展與老年糖尿病患者早期腎功能損害有關(guān)。

eGFR下降是所有患者心血管事件和死亡的危險(xiǎn)因素，然而eGFR下降與動(dòng)脈硬化之間內(nèi)在的病理生理機(jī)制尚不十分清楚。一般認(rèn)為可能與腎功能不全時(shí)鈣磷代謝異常所致的血管壁廣泛鈣化有關(guān)，尤其是動(dòng)脈中層鈣化。Toussaint等〔14〕發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈僵硬度和血管壁鈣化呈正相關(guān)。另外，慢性腎病相關(guān)的其他一些危險(xiǎn)因素，如炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、容量負(fù)荷以及內(nèi)皮功能不全都可以加速動(dòng)脈僵硬度的進(jìn)展〔15〕。同時(shí)，腎臟疾病本身就是動(dòng)脈硬化進(jìn)展的表現(xiàn)，特別代表了小血管病變，這種病變與傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓等有關(guān)。因此，動(dòng)脈硬化和腎功的下降之間可能存在雙向因果關(guān)系，而在糖尿病患者中哪個(gè)是始動(dòng)因素尚需進(jìn)一步研究。

4 參考文獻(xiàn)

1Shoji T,Emoto M,Shinohara K,etal.Diabetes mellitus,Aortic stiffness,and cardiovascular mortality in end-stage renal disease〔J〕.J Am Soc Nephrol,2001;12(8):2117-24.

2Coresh J,Astor BC,Green T,etal.Prevalence of chronic Kidney disease and decreased kidney function in the adult US population:third national health and nutrition examination survey〔J〕.Am J Kidney Dis,2003;41(1):1-12.

3蘇 俊，田 慧，李春霖，等.老年糖尿病住院患者死亡原因分析〔J〕.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004；24(1)：110-2.

4Schram MT,Henry RM,van Dijk RA,etal.Increased central artery stiffness in impaired glucose metabolism and type 2 diabetes the horn study〔J〕.Hypertension,2004;43(1):176-81.

5Tonelli M,Riella M.Chronic kidney disease and the aging population〔J〕.Am J Hypertens,2014;27(3):287-90.

6Wang MC,Tsai WC,Chen JY,etal.Stepwise increase in arterial stiffness corresponding with the stages of chronic kidney disease〔J〕.Am J Kidney Dis,2005;45(3):494-501.

7Blacher J,Guerin AP,Marchais SJ,etal.Arterial calcifications,arterial stiffness,and cardiovascular risk in end-stage renal disease〔J〕.Hypertension,2001;39(4):938-42.

8Gosse P,Safar ME.Arterial stiffness and plasma creatinine in untreated hypertensive patients〔J〕.Am J Hypertens,2005;18(6):1140-5.

9Ohya Y,Iscki K,Iscki C,etal.Increased pulse wave velocity is associated with low creatinine clearance and proteinuria in a screened cohort〔J〕.Am J Kidney Dis,2006;47(5):790-7.

10楊 威，張杼揚(yáng)，孫振捷，等.體檢健康人群肱踝脈搏波速度與估計(jì)腎小球?yàn)V過率相關(guān)性分析〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志，2011；26(4)：287-90.

11Bouchi R,Babazono T,Mugishima M,etal:Arterial stiffness is associated with incident albuminuria and decreased glomerular filtration rete in type 2 diabetic patients〔J〕.Diabetes Care,2011;34(12):2570-5.

12劉煥樂，張 戈，井 源,等.2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率與動(dòng)脈彈性功能的關(guān)系〔J〕.山東醫(yī)藥，2012；52(25)：63-4.

13杜亭亭，張 蘊(yùn)，孫 寧.老年2型糖尿病患者eGFR與baPWV的相關(guān)性分析〔J〕.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011；17(3)：338-40.

14Toussaint ND,Lau KK,Strauss BJ,etal.Relationship between vascular caleification,arterial stiffness and bone mineral density in chronic kidney disease〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2008;23(2):586-93.

15Gusbeth-Tatomir P,Covie A.Causes and consequenses of increased arterial stiffness in chronic kidney disease patients〔J〕.Kidney Blood Press Res,2007;30(1)97-107.