黃 晶 王 萍

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院,遼寧 錦州 121000)

圍術(shù)期相對(duì)低溫的環(huán)境、輸血輸液、手術(shù)過程及相對(duì)較低的手術(shù)室室溫等因素是導(dǎo)致圍術(shù)期低溫發(fā)生的重要因素，發(fā)生率可達(dá)60%～80%〔1〕。老年患者體溫調(diào)節(jié)能力較差，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)時(shí)間長且術(shù)中沖水量大，更易引發(fā)術(shù)中患者低體溫〔2〕。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，術(shù)中低溫可能影響患者的凝血功能，嚴(yán)重時(shí)可引起多種并發(fā)癥〔3～5〕。本研究對(duì)我院行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的老年患者對(duì)行術(shù)中保溫處理，旨在探討術(shù)中保溫對(duì)患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年10月至2013年10月我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的76例老年患者，排除有嚴(yán)重心臟病、高血壓、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、肝功能異常等患者，患者均簽署知情同意書。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例。觀察組年齡65～88〔平均(69.4±5.1)〕歲，男20例，女18例，體重(58.9±6.7)kg，補(bǔ)液量(2 210±365)ml，術(shù)中出血量(115±15)ml，尿量(380±30)ml，麻醉時(shí)間(119±13)min,手術(shù)時(shí)間(125±14)min；對(duì)照組年齡66～87〔平均(68.8±3.7)〕歲，男21例，女17例，體重(57.4±9.2)kg,補(bǔ)液量(2 160±345)ml，術(shù)中出血量(110±20)ml，尿量(385±40)ml，麻醉時(shí)間(114±15)min,手術(shù)時(shí)間(122±24)min。兩組患者年齡、性別、體重、補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、尿量、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 于手術(shù)前6～8 h禁食，4 h禁水，運(yùn)用多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率和無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測。行頸靜脈穿刺置管，靜脈滴注6%中分子羥乙基淀粉130/0.4 NaCl注射液，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖、芬太尼、維庫溴銨和丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.3保溫干預(yù)措施 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)處理，盡量減少肢體保留，輸入液不作加溫處理。觀察組在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合保溫處理：于鼻咽部放置感應(yīng)器對(duì)溫度進(jìn)行監(jiān)測。手術(shù)室溫保持22℃～25℃，濕度40%～60%。手術(shù)床進(jìn)行充水加溫，保持30℃～41℃。使用人工鼻，保持患者呼吸道恒定濕度和溫度。術(shù)中輸液經(jīng)37℃恒溫加溫，腹腔沖洗液為37℃～39℃。手術(shù)過程中使用溫?zé)嵘睇}水紗布覆蓋腸管以降低熱量散失。

1.4監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者麻醉前、麻醉后的30、60、90 min及手術(shù)完畢時(shí)的鼻咽溫，采用靜脈采血管于麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)和術(shù)后24、48 h采集靜脈血，運(yùn)用全自動(dòng)血凝分析儀和試劑進(jìn)行檢測，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和血管性學(xué)友病因子(vWF)采用濁度法測定，凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(D-D)和纖維蛋白原(Fib)采用凝固法測定，血小板計(jì)數(shù)采用憶阻法。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1患者體溫變化比較 麻醉前，兩組的體溫差異不顯著(P>0.05)；對(duì)照組麻醉后的體溫一直在下降，且麻醉后30、60、90 min和術(shù)后的體溫較麻醉前的體溫有顯著性的降低(P<0.05)，但觀察組麻醉后和術(shù)后體溫較麻醉前的體溫?zé)o差異(P>0.05)，兩組麻醉后的30、60、90 min和術(shù)后的體溫差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 患者體溫變化比較±s，℃,n=38)

2.2患者凝血功能變化比較 麻醉前，兩組的凝血功能指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05)；與麻醉前相比，觀察組麻醉后30、60、90 min和術(shù)后的APTT、PT、TT、D-D、血小板計(jì)數(shù)、vWF、Fib無明顯變化，而對(duì)照組麻醉后30、60、90 min和術(shù)后PT、APTT和TT延長，術(shù)后24、48 h的血小板計(jì)數(shù)明顯低于麻醉前，而D-D和vWF明顯升高，F(xiàn)ib顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 患者凝血功能變化比較±s,n=38)

3 討 論

低體溫是指機(jī)體中心溫度低于36℃，圍術(shù)期患者低體溫是麻醉術(shù)中常見的并發(fā)癥〔6，7〕。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)有幾種因素可引起腹腔鏡下直腸癌手術(shù)圍術(shù)期低體溫：(1)麻醉制劑：部分麻醉藥物可抑制患者中樞體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)。手術(shù)室常處于相對(duì)低溫環(huán)境，患者機(jī)體受室內(nèi)溫度影響使體溫降低。(2)輸液：在手術(shù)過程中，患者常會(huì)進(jìn)行輸血或生理液體，臨床研究發(fā)現(xiàn)每輸注1 000 ml手術(shù)室溫度下液體，約降低中心體溫0.25℃，患者機(jī)會(huì)輸越多注液體，體溫下降越顯著。(3)患者因素：老年患者體質(zhì)較差，對(duì)于冷刺激調(diào)節(jié)能力較弱，且抵抗力差，冷感敏感性強(qiáng)，較易導(dǎo)致體溫下降〔8〕。(4)手術(shù)過程：手術(shù)過程中，患者體內(nèi)暴露面積增大，且手術(shù)過程中會(huì)有大量液體進(jìn)行沖洗，手術(shù)時(shí)間越長，機(jī)體熱量散失越多。

相關(guān)臨床研究顯示，術(shù)中患者體溫降低可減慢血流循環(huán)，降低血小板數(shù)量，且降低凝血因子活性，從而抑制患者凝血功能，增加了術(shù)中患者出血量，甚至引起彌漫性血管內(nèi)凝血〔9，10〕。術(shù)中低體溫還可能引起手術(shù)切口感染：相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)在大腸手術(shù)過程中未發(fā)生低體溫患者發(fā)生切口感染的概率僅為發(fā)生低體溫患者的1/3，且住院時(shí)間縮短〔11〕。部分臨床研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低體溫可降低患者肝臟耗氧量，使在肝臟代謝的麻醉和肌松藥代謝減慢，患者清醒時(shí)間被延長〔12〕。由此可導(dǎo)致嘔吐、呼吸抑制和誤吸等意外并發(fā)癥。本研究表明綜合性保溫干預(yù)可有效維持患者術(shù)中正常體溫。低溫可使老年患者的部分凝血功能受到抑制，從而延長凝血時(shí)間。還表明患者術(shù)中低溫可降低各凝血因子水平，且降低其活性，凝血酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)被抑制，從而降低了凝血功能，使PT、APTT和TT延長。

綜上所述，圍術(shù)期保溫干預(yù)可使患者凝血功能無明顯變化，術(shù)中出血量減少，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率，且提高手術(shù)的安全性，值得臨床推廣。

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